最新常见踝﹑足跑步损伤的康复精品课件

常见踝﹑足跑步(pǎobù)损伤的康复治疗周士枋南京医科大学第一附属(fùshǔ)医院第一页，共54页。踝﹑足是一个有34个关节组成的复合体，在走每一步时，足是人体唯一直接接触地面的结构(jiégòu)。它通过骨性结构(jiégòu)﹑韧带和肌肉收缩，从一个适应于不规则地面的柔软性结构(jiégòu)变为刚性负重结构(jiégòu)。第二页，共54页。在平整地面行走时，踝足需承受体重4.5倍以上的力，还要做适应地面的最后(zuìhòu)调节即当髋关节﹑膝关节的运动和偏移时产生代偿性动作以保持重心落在支撑面上。第三页，共54页。跑步是人们常用的健身方法。因跑步导致的下肢损伤50％均在膝部以下，10～20％足部损伤，约15％踝损伤。在跑步中支撑相从走路时的60％减为30％，因此需要足快速(kuàisù)适应。如跑步不当，过快增量（包括距离和速度），不良地面，不合适的鞋和功能或结构的异常均可导致踝﹑足损伤。第四页，共54页。足的生物力学特性(tèxìng)为便于阐述，通常将足分为后足（包括跟骨﹑距骨和相应的软组织），中足（包括舟骨﹑楔骨﹑骰骨及相应软组织），前足（包括蹠骨和趾骨）。后足实际上还包括距下关节(guānjié)和距小腿关节(guānjié)。跟骨和距骨之间的距下关节(guānjié)，是后足的关键结构。第五页，共54页。第六页，共54页。第七页，共54页。第八页，共54页。距下关节具有3个自由度的活动轴，可同时在几个平面活动，这样可使足适应于斜坡和不平(bùpíng)地面并有效地传递力。当足跟着地，此时距下关节呈旋后以使后足和中足处于紧锁位以形成坚硬的杠杆，其后距下关节转为旋前，使足成为可动的适应结构，以辅助踝和膝吸收应力，并适应于相应的地面；当身体重心越过足时，关节面呈旋后位以增强其刚性而产生后推力。以上由刚－软－刚的转变必须快速、及时。任何过多或延缓均被认为可导致下肢的跑步损伤。第九页，共54页。中足是形成足弓的关键部位，内侧的舟骨为内纵弓的拱顶，外侧的骰骨为外纵弓的最高点，横弓是由楔骨﹑骰骨构成。如只从中足的关节看，仅有极小(jíxiǎo)的活动性，但从足的整体看，即共同形成跗横关节（Chopartjoints）具有明显的活动以适应不同的位置需要。这一部分的损伤多为韧带损伤。第十页，共54页。第十一页，共54页。第十二页，共54页。第十三页，共54页。前足起始于跗蹠关节，向前即为蹠骨和趾骨。由于各楔骨（最外为骰骨）与相应蹠骨的关节线呈S形，据认为是跑步引起前足损伤的重要原因。并且由于第二楔骨和蹠骨较其他楔骨、蹠骨较为固定，因此易于发生疲劳骨折。第5蹠骨活动性最大，不易发生疲劳骨折，但如一旦发生愈合(yùhé)也难，为此局部固定该部尤应重视。第十四页，共54页。常见足的跑步(pǎobù)损伤第十五页，共54页。蹠筋膜炎最为多见。患者主诉逐渐足跟疼痛，特别在清晨或休息后最初几步时，也可在傍晚或跑步后（疲劳(píláo)）。体检在足跟粗隆的前内侧，即使有时疼痛不明显但压痛明显，沿着蹠筋膜内侧缘均可有压痛，足趾被动背伸时加重。通常踝背伸受限。第十六页，共54页。第十七页，共54页。对年龄相近的50例患者(huànzhě)观察，凡踝背伸受限者较易发生蹠筋膜炎，这一相关呈对数性，如踝背伸为60～100，其比值比（OR）为2.9，当背伸为00则OR为23.3。体重较重者也易发生（Riddle）。在一组大样本 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的体重负荷牵张跟腱训练和一组坐位作踝足趾手法牵张蹠筋膜治疗，两组均同时应用柔软的鞋垫和NSAIDs3周。结果两组均有症状改善和功能改善。蹠筋膜牵张组改善更多（Giovanni）。第二十页，共54页。蹠屈肌无力，由于不能进行离心性负荷(fùhè)从而使更多力传递于蹠筋膜，因此增强蹠屈肌（趾长短屈肌，骨间肌等）肌力，尤其是离心收缩肌力极为重要。另外平衡训练和臀中肌肌力训练均应列入运动治疗之内（Kibler）。第二十一页，共54页。如症状未见改善，矫形器和鞋垫的应用(yìngyòng)应予考虑。236例患者在接受牵张治疗同时应用(yìngyòng)4种不同的鞋垫（硅胶跟垫，橡皮鞋垫，毡垫和通用矫形器），结果硅胶跟垫最佳（Pfeffer）。如再无效，有应用(yìngyòng)晚间踝背伸支具进行持久牵张有效的报导（Berlet）。局部类固醇注射同样为常用的治疗方法，有效，但有怀疑可导致筋膜无力，增加断裂危险（Buchbinder）。第二十二页，共54页。脂肪垫挫伤(cuòshāng)和疼痛是足跟痛的另一常见原因，但对此无很多报道，据认为跟骨垫有利。第二十三页，共54页。跗管综合征胫神经在通过内踝后方时被卡压，多见于踝外伤后，也见于踝足过度旋前的跑步者。患者常诉足的蹠面深部疼痛和感觉异常，跑步后或晚上加重。体检可在内踝后方出现Tinel征，当强力主动(zhǔdòng)旋前或持久被动外翻可出现症状。但无确切的神经功能丧失（如足内部固有肌无力、萎缩，或感觉丧失），应与外周神经病变和根性神经病变相区别。电诊断可有帮助。治疗重点在于纠正生物力学问题和踝部康复。例如牵张跟腱和本体训练，如无效可考虑激素注射或外科松解。第二十四页，共54页。前跗管后跗管第二十五页，共54页。第二十六页，共54页。第二十七页，共54页。舟骨疲劳(píláo)骨折这在跑步中亦多见，对原有外翻平足者更为多见。局部有压痛。其鉴别诊断为伸肌腱病变（此时常蹠面压痛及抗阻背伸症状加重，单足跳时加重）。影像学检查可确诊，但恢复时间较长。通常6周无负荷行走然后(ránhòu)逐渐恢复跑步。第二十八页，共54页。蹠骨疲劳(píláo)骨折在专业队中其发病率为9%，女性较多。一份10年的专业运动员观察中，长跑者多见。易发生于舟骨和蹠骨（Arendt)。又以第2、3蹠骨为多。由于第2蹠骨近端卡于内、外楔骨之间不能活动，所以最多。虽然第5蹠骨极少发生，但如发生于蹠骨干（即Jones骨折）则需长期免负荷，如不愈合(yùhé)需外科手术治疗。据调查高纵弓或弓形足和疲劳骨折相关（另报道有行军骨折）。这是由于此类足吸收应力能力较弱之故（Korpelainen）。第二十九页，共54页。平足因为足旋前，易发生肌疲劳从而增加应力至骨，其他(qítā)危险因素有过长里程跑步，突然增加登坡或登梯，在硬地上跑和女性闭经。第三十页，共54页。患者表现为足痛，跑步后加重，常出现(chūxiàn)突然增量后4~5周。X线可确诊，但平片在疼痛后3-6周内常显示正常，最早可见骨膜反应。第三十一页，共54页。尚无随机对照的治疗资料比较。通常减少活动直至无痛，如走路也痛应做免负荷治疗。可开始先作游泳或水池中行走以保持体质，肌平衡和下肢灵活性应予关注。无痛可作骑自行车和其他下肢肌力练习。对有高弓或平足者可用矫形器。对职业运动员通常恢复训练为8.4周（Arendt）。对只有蹠骨痛而无骨折(gǔzhé)者可用蹠骨垫，置于蹠骨的近端以缓解压力，同时把力分散在较大的面上。第三十二页，共54页。踝损伤(sǔnshāng)踝包括距小腿关节和胫腓关节。前者是铰链型滑膜关节，位于胫腓骨(féigǔ)和距骨间，后者是纤维关节，由韧带联合和强有力的骨间膜韧带使胫腓骨(féigǔ)远端牢固固定。距骨上面为滑车，体重经胫骨传至这里。第三十三页，共54页。第三十四页，共54页。距小腿关节的主要功能为背伸和蹠屈，在蹠屈时同时(tóngshí)可有旋转和外展/内收。在背伸和中间位时踝关节甚为稳定，但是在蹠屈时，距骨滑车在踝关节内前移，稳定性较差，应力多落在韧带上。第三十五页，共54页。距小腿关节内侧有三角韧带(rèndài)，外侧有外侧韧带(rèndài)来加强。第三十六页，共54页。第三十七页，共54页。踝外侧(wàicè)韧带损伤虽然可有劳损性损伤，但更多为急性损伤。这在跑步(pǎobù)中更多见。大约有40％的踝损伤可能转为慢性（Safran），多见于年轻人。踝内翻损伤导致外侧韧带损伤，这是因为外髁突较内髁突更长之故。其主要发生机理为踝内翻，旋后和蹠屈，此时胫骨为外旋。最易发生ATFL损伤，由于它位于关节内，所以易发生关节内积血。65％仅为ATFL撕裂，20％为ATFL和CFL混合伤（Safran）。询问病史可大致了解损伤原因和部位，疼痛部位和肿胀有助于定位。对受伤后即刻能负重走或跑步(pǎobù)，以后出现疼痛和肿胀，一般都可认为仅是韧带损伤而不是骨折。如还能跑步(pǎobù)说明踝部稳定性未破坏。第三十八页，共54页。第三十九页，共54页。第四十页，共54页。检查时可见局部肿胀、淤血，或站立时有姿势异常。正确的触诊可决定部位，应注意检查外踝、距骨、腓骨、第五蹠骨基底部及腓骨肌腱等。踝的主动或被动功能要进行评估。蹠屈时常可以(kěyǐ)使ATFL应力增大而使疼痛加剧。必需检查足背动脉，要对小腿和腓神经分布区进行感觉检查。第四十一页，共54页。必要时可进行手法激发试验:前抽屉试验以检查ATFL的稳定性：抓住足部，使足向前移，此时膝屈曲以松弛小腿三头肌。此试验可信度较差（Forest）。距骨倾斜或内翻试验，主要测试CFL是否(shìfǒu)受损（Holles）（踝固定并作内翻以测试距骨与跟骨在胫腓骨的可动性）。但此检查在急性期内因疼痛和肿胀极难检查。Digk等认为此检查可在伤后4－5天进行，可提高敏感性和特异性。第四十二页，共54页。放射学检查最好按Ottawa踝关节标准进行（Stiell）。只要在10天左右检查，对于骨折无一漏诊。主要取前后位、侧位。踝关节的投射必须(bìxū)在小腿内旋20度，以使球管垂直至踝间线。第四十三页，共54页。对踝损伤后最早处理为止痛、消肿，维持ROM。PRICE原则（保护、休息、冰敷、压迫(yāpò)和抬高）应及早开始。此时进行电刺激或超声波不能消肿，但有助于缓解疼痛。配戴功能性可去除的夹板（空气夹板）可控制踝的内、外翻，但允许背伸和蹠屈，可推荐应用。第四十四页，共54页。完全固定（石膏）虽有应用，但不宜过久。总的来说鼓励早期活动是有益的，只要并无骨折，应鼓励早负重，开始可用拐杖或手杖。尽可能注意正常步态，以免加重其他组织(zǔzhī)的受力。维持ROM是另一目标，在疼痛可承受下宜尽早作背伸、蹠屈，早期用毛巾托住足底作牵张腓肠肌。第四十五页，共54页。和因膝痛而股四头肌的内侧头，肩痛致前锯肌无力相似，急性踝损伤后对腓骨肌易受影响。宜重视腓骨肌和相关(xiāngguān)肌的再训练。例如先等长收缩，以后用橡皮带（管）作抗阻，最后作闭链负荷如踮足，蹲坐等。先从少应力位置（踝中间位或背伸位）进至较大应力位（蹠屈位和内翻位）及多体位训练。并应注意离心收缩练习。第四十六页，共54页。本体感觉训练对平衡和姿势的控制极重要，并可预防再损伤。利用半球形平板是最常用方法（Zoch）。开始可坐位，足放在可动平板上，其后站位，再站立在板上，闭眼等训练。只有当无痛、ROM恢复，肌力相当于健侧的75%，有很好本体和平衡能力可进一步作力量和神经肌肉控制练习（闭链练习），灵敏体操，闭链单腿站立等均可进行。对完全(wánquán)断裂的韧带可作手术修补。第四十七页，共54页。跟腱(ɡēnjiàn)病变后踝痛最多为跟腱炎，在高级跑步运动员中发病率为7%-9%，约为普通跑步者的10倍。其病理生理不明。活检中并没有(méiyǒu)发现有炎性细胞所以用跟腱病变而不用跟腱炎。在老长年跑步人中可见纤维性退变和胶元纤维排列混乱，因此认为是退变，即使可以并无症状，超声检查可证实此一改变（Fredberg）。有些作者认为由于跟腱慢性病变中出现新生血管而导致疼痛（Alfredson）。这些患者常有过多跑程，突然增加强度，准备活动不足（含牵张不足）和肌力失衡。有认为天气寒冷是危险因素，Milgrom指出此时粘多糖的黏稠性增高，而粘多糖是使跟腱与腱围滑润，充分准备活动有助减少跟腱病变。第四十八页，共54页。第四十九页，共54页。通常疼痛为间断性以后成持续痛，体检时发现腱敏感，作踝背伸和蹠屈时疼痛。如以上3项检查均阳性，具有高度特异性（0.83-0.91），即使超声检查可以正常，但敏感性不高（0.53-0.58）。（Maffulli）。从力学分析可见，这些患者均呈现踝过度旋前而距下关节活动较少，踝背伸范围缩小。另外，小腿三头(sāntóu)肌无力从而使这些肌缺少吸收振荡能力所致。（Paavola）。除超声外，MRI也可证实跟腱改变。最坏的后果是跟腱断裂。第五十页，共54页。治疗主要为对症性，冰敷、改变运动模式，NSAIDs应用(yìngyòng)。在腱围内注射激素仍有争议，因为可诱发跟腱断裂，但有43例注射后并未出现跟腱断裂的报导（Paavola）。总的对激素治疗的效果是（Gill）：40%认为效果肯定53%不肯定7%变坏有人比较用激素加布比卡因和单独使用布比卡因两者在6周后疗效无异常（DaCrug）.第五十一页，共54页。康复治疗重点在于纠正力学错误以及小腿肌的离心性肌力练习。对休息、理疗(lǐliáo)、矫形鞋和NSAIDs、无效者有30例，分两组，一组等待手术，一组进行小腿肌离心肌力练习，每天2次共12周。肌力练习组肌力增进，症状亦有改善，而等待手术组无变化，手术后恢复至术前训练水平需6个月。（Alfredson）。另一研究对26例跟腱病变患者进行小腿肌离心肌力练习12周，除3例外均有症状改善，其中16例超声检查提示原有病变改善（Ohlerg）。第五十二页，共54页。总之，跑步所致踝、足损伤多见，严重者骨折(gǔzhé)、韧带撕裂，轻者有劳损性疼痛。跑步前的体格检查极为重要，排除各种先天不足或异常，运动中注意充分准备活动及循序渐进，分别对待，注意合适的鞋子。对老年人不鼓励跑步作为主要健身运动，出现损伤后很好进行康复肌力，纠正力学异常治疗，既可使踝足损伤极大地减少，即使发生后也可较快恢复正常功能。第五十三页，共54页。谢谢(xièxie)！第五十四页，共54页。