汪家芳冠心病、房颤病历汇编

金寨县白塔畈中心卫生院入院记录姓名汪家芳性别女年龄69岁科室内科病区内床号+14床住院号111063民族汉族婚否已婚职业农民住址安徽省金寨县白塔畈乡郑堂村新楼组出生地安徽省金寨县入院日期2011年7月7日记录日期2011年7月7日病史陈述者本人与患者关系主诉：反复心慌、胸闷5年余，伴有头昏、全身浮肿7天。现病史：该患者原患有“冠心病、高血压病”已经数年余，长期服用“地奥心血康、复方丹参片、速效救心丸、卡托普利”等药物治疗，病情比较稳定。近一周出现心慌，胸闷、加重伴有全身浮肿，遂来我院治疗，给予收内科住院。整个病程中无畏寒发热，昏迷，恶心，呕吐，二便失禁史。既往史：原有“高血压病、冠心病、”病史，否认有“糖尿病、肝炎、肺结核”等病史。个人史：患者出生于原籍，无明显疫水接触史；无烟、酒嗜好，否认有药物、食物过敏史。家族史：否认有家族性、遗传性病史。体格检查T：36.5C；P:130次/分；R:20次/分；BP:150/100mmHg一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。皮肤黏膜：全身局部皮肤黏膜未见明显散在性瘀斑及瘀点；未见明显黄染；两下肢有明显浮肿。浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结：浅表淋巴结未触及明显肿大及压痛。头部及器官：头颅无畸形，五官端正，两眼睑浮肿；双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在；扁桃体无明显充血及肿大；耳、鼻无异常分泌物。颈部：颈软，无明显抵抗；气管居中；甲状腺两侧对称无明显肿大及包块；颈静脉无明显怒张。胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿性罗音；心率：80分，心尖区第一音减弱，主动脉瓣区第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界增大。腹部：腹软，平坦，无明显压痛；肝、脾肋下未扪及；双肾区无明显压痛及叩击痛；肠鸣音正常，3-5次/分；腹壁静脉无明显怒张；腹水征阴性。脊柱和四肢：脊柱发育正常、无畸形，四肢各关节活动正常，两下肢水肿明显。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。肛门和外生殖器：未检查。门诊和院外特殊检查结果：1,全胸片提示：心脏增大。2,心电图提示：心房纤颤。初步诊断：1、冠心病；2、房颤。3、咼血压病（极咼危型）医师签名：2011年7月7日。入院诊断：1、冠心病；2，房颤。3、咼血压病（极咼危型）。医师签名：2011年7月7日。首次病程记录2011年7月7日8:00一、病史特点：1、患者：汪家芳，女，69岁。住安徽省金寨县白塔畈乡郑堂村。系反复心悸、胸闷5年余，伴有头昏、全身浮肿7天入院。2、该患者原患有“冠心病、高血压病”已经数年余，长期服用“地奥心血康、复方丹参片、速效救心丸、卡托普利”等药物治疗，病情比较稳定，近日出现胸闷、心慌伴有全身水肿一周，经门诊对症治疗，病情不见好转，遂来我院，给予收内科住院治疗。整个病程中无畏寒发热，昏迷，恶心，呕吐，二便失禁史。3、体格检查：T:36.5°C；P:130次/分；R:20次/分；BP:150/100mmHg神清，精神欠佳；双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿性罗音；心率：130次/分，心尖区第一音减弱，主动脉瓣区第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界增大；腹软，平坦，无明显压痛；肝、脾肋下未扪及；双肾区无明显压痛及叩击痛；肠鸣音正常，3-5次/分；腹壁静脉无明显怒张；腹水征阴性；生理反射存在，病理反射未引出。4、辅助检查：1,全胸片提示：心脏增大。2,心电图提示：心房纤颤。二、初步诊断及诊断依据：1、初步诊断：（1）、冠心病（2）、房颤。（3），高血压病（极高危型）。2、诊断依据：（1）、冠心病的诊断依据：根据年龄已69岁，有“冠心病、高血压病”病史；心悸，胸闷，活动后症状逐渐加重，并且长期服用“地奥心血康、速效救心丸”等药物治疗，结合临床症状和辅助检查不难作出诊断。（2）、房颤的诊断依据：根据有长期冠心病史，发生心慌、心悸，并且出现心率快慢不一致，律不齐，脉搏跳动不一致及全身水肿，两下肢明显呈凹陷性水肿，并有晨轻晚重，心电图有典型房颤改变一般临床诊断不难。（3）,高血压病的诊断依据：有长期高血压病史，并且长期服用抗高血压药,为此不难鉴别诊断。三、鉴别诊断：1、冠心病的鉴别诊断：（1）、冠心病心绞痛：胸骨后疼痛常发生劳累或激动之时，持续时间3-5秒钟，舌下含服硝酸甘油可缓解。（2）、急性心包炎：胸部疼痛剧烈，可持续数天，常伴有发热，咳嗽等症状；心前区可闻及心包摩擦音。2、房颤的鉴别诊断：（1）有高血压病史数十年，（2）有慢性冠心病史，（3）,反复心慌、胸闷及全身水肿，以下肢水肿为甚，早轻晚重。心电图有典型房颤改变,及X线检查可资鉴别。3，高血压病的诊断依据：有高血压病史，并经常使用降压药物，为此不难鉴别诊断。四、诊疗计划：1、给予利尿，抗感染，抗病毒，改善微循环，活血化瘀，营养支持等对症治疗。2、卧床休息，补充足够的蛋白质、热量及维生素，鼓励多饮水，酌情使用镇痛，镇咳剂；预防和治疗心律失常，休克，心力衰竭及其他并发症。医师签名：2011年7月9日08:20.主治医师查房录：今晨.主治医师查房：患者主诉胸闷，胸痛、头晕，夜间失眠、多梦。体格检查：T：37.5C；P：100次/分；R：20次/分；BP140/90mmHg双肺呼吸音粗糙，末闻及明显干、湿性罗音，HR:100次/分，心律齐，心尖部第一心音减弱，主动脉瓣区第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界增大。腹软，平坦，无明显压痛；肝、脾肋下未扪及；双肾区无明显压痛及叩击痛；肠鸣音正常。医嘱继续给予补液，强心，利尿抗感染，支持等对症治疗。因患者心功能不全，特别嘱咐当班护理人员控制补液速度，避免意外发生。医师签名：2011年7月12日08：00入院第6天，患者主诉胸闷，胸痛，症状明显减轻，仍感头晕，乏力。体格检查：T:36.5C；P：80次/分；R20次/分；BP110/70mmHg两下肢未见明显浮肿；两肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性罗音，及胸膜摩擦音；HR:80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界稍大。腹软，平坦，无明显压痛；肝、脾肋下未扪及；双肾区无明显压痛及叩击痛；肠鸣音正常。医嘱继续给予补液,抗感染，营养支持等对症治疗，巩固疗效。医师签名：2011年7月15日8:30患者今日一般情况尚可，胸痛、胸闷减轻，心慌头昏头晕好转，精神正常，大小便通畅，饮食增加，T:37C,BP:120/80mmHg神清.两肺呼吸音清晰，HR:80次/分,律齐,第二心音增强，各办膜无明显病理性杂音，腹平软,肝睥不肿大，肠鸣音正常存在，今日治疗同前，继续巩固治疗.医师鉴名：2011年7月16日8:00今日查房：患者无特殊不适，精神状态良好，夜间睡眠佳，饮食尚可，可以出院。平时注意休息，加强营养，预防感冒；医师签名:金寨县红十字医院出院记录姓名：汪家芳；性别：女；年龄：69岁。出院科别：内科；床号：+14床;住院号：111062入院日期：2011年7月7日；出院日期：2011年7月16日。入院诊断：1冠心病；2、房颤；3,高血压病（极高危型）。出院诊断：1冠心病；2,房颤；3、高血压病（极高危型）。入院时情况：系反复心慌、胸闷50年余，伴有头昏、全身水肿7天入院。体检；T:36.5C；P：130次/分；R20次/分；BP150/100mmHg神清，精神欠佳，两下肢轻度浮肿；两肺部呼吸音粗糙，末闻及明显干、湿性罗音，HR:130次/分，心律齐，心尖部第一心音减弱，主动脉瓣区第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心界稍大。腹软，平坦，无明显压痛；肝、脾肋下未扪及；双肾区无明显压痛及叩击痛；肠鸣音正常，3-5次/分；未引出病理性反射征。住院经过：入院后完善相关辅助检查，明确诊断；并给予补液，强心，利尿，抗感染，抗病毒，纠正肾功能，改善微循环，营养支持等对症治疗。出院时情况：经过对症治疗，临床症状明显好转，精神状态良好，夜间睡眠佳，饮食尚可，可以出院出院医嘱：1注意休息，加强营养，预防感冒；2、出院带药：银杏叶片2片，一日三次.复方丹参滴油丸10粒，一日三次,头抱呋辛脂100mg—日2次,血塞通2片，一日三次。3、门诊随访。医师签名：记录日期：2011年7月16日