特别说明：请将此页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。PAGE—PAGE5—特别说明：请将申报
书
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第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。—PAGE1—附件3.5.1全国青少年科技创新大赛科技辅导员创新项目申报书第一部分：申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报
资料
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属实。我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）服从大赛评委会的决议。所有参赛选手必须同意遵守以上要求，并签名确认以后才能参赛.申报者签名：年月日全国青少年科技创新大赛组织委员会制第二部分：参赛信息请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省（市、区）的名称：□全国赛□省（市、区）赛()项目名称：申报者：申报者所在单位：项目学科类别：项目类别：请在确认的类别上划“√”，只能选择一项如属发明类:请在确认的类别上划“√”□发明项目□实用新型项目□外观设计项目如属科教制作（展教具）类:请在确认的类别上划“√”□数学教学类科教制作项目□物理教学类科教制作项目□化学教学类科教制作项目□生物教学类科教制作项目□其他教学类科教制作项目申报者所属类别：请在确认的类别上划“√”□个人项目□集体项目项目适用人群：请在确认的类别上划“√”□小学项目□初中项目□
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项目□其他A、申报者情况说明：个人项目只填第一作者情况，集体项目须填写每位作者的情况。第一作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片学历职务(或职称)专职工作兼职工作单位全名联系电话单位地址邮编电子信箱是否全国协会会员会员编号署名作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片学历职务(或职称)专职工作兼职工作单位全名联系电话单位地址邮编电子信箱是否全国协会会员会员编号署名作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片学历职务(或职称)专职工作兼职工作单位全名联系电话单位地址邮编电子信箱是否全国协会会员会员编号B、项目情况项目名称该项目的背景和改进的基本思路该项目应用了哪些科学方法、科学原理该项目的创新点或改进点项目的使用情况和进一步完善的设想集体项目中申报者各自的工作分工专利申请号及授权日期申请号____________申请人姓名___________申请日期年月日批准号___________批准日期年月日申报项目所提供的材料□项目附录附件：□项目详细介绍（创作原因、原理、用途、改进点等）□项目原理图、实物照片□专利证书或查新
报告
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□其他证明材料总计：件。说明：申报材料均可为复印件。项目摘要（限500字以内）C、推荐意见省级比赛组织机构审查及推荐意见该项目于年月日在省（区、市）第届青少年科技创新大赛上被评为等奖。同意上报参加第届全国青少年科技创新大赛。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。省级评委会负责人签名：省级组织机构盖章省级组织机构负责人签名：年月日
浙公网安备 33021202002483