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萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程(2007/08/09)1主要内容服务管理中心架构基金管理流程报销补偿流程档案管理流程2管理中心地址——萝岗区荔红路27号3第二章机构设置与人员管理新农合服务管理中心设主任1名,下设中心内勤服务人员、驻院代表,另外每条村配置服务专员(由中国人寿销售人员组成)农合中心主任中心内勤服务人员驻院代表业务处理岗受理岗复核岗会计岗出纳岗档案管理岗信息技术岗村镇服务专员服务管理中心架构4年龄在20岁至35岁之间;大专学历,如为驻院代表则需医学类专业,其他岗位则需相应的专业知识;良好的沟通能力,...

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萝岗区新型农村合作医疗服务管理流程(2007/08/09)1主要内容服务管理中心架构基金管理流程报销补偿流程 档案管理 财务及档案管理制度档案管理制度培训安全生产档案管理制度人事档案管理制度人事档案管理制度范本 流程2管理中心地址——萝岗区荔红路27号3第二章机构设置与人员管理新农合服务管理中心设主任1名,下设中心内勤服务人员、驻院代表,另外每条村配置服务专员(由中国人寿销售人员组成)农合中心主任中心内勤服务人员驻院代表业务处理岗受理岗复核岗会计岗出纳岗档案管理岗信息技术岗村镇服务专员服务管理中心架构4年龄在20岁至35岁之间;大专学历,如为驻院代表则需医学类专业,其他岗位则需相应的专业知识;良好的沟通能力,熟悉电脑操作(打字速度40字/分);品行端正、身体健康、诚实进取、积极上进、具有完全民事行为能力。服务管理中心架构人员录用条件5业务处理岗负责新农合的人员名单录入、批改、补卡。受理岗负责柜面受理、零星赔案理算录入、审核赔案、回执发放、回访及监督、资料交接、归档。复核岗负责新农合的现场及零星补偿复核工作,协助驻院代表做好日常的各项工作;确保各指定医院现场理赔的顺利进行,严格按照所在区域城镇职工三大目录的内容来进行新农合的各项工作。岗位职责服务管理中心架构6岗位职责服务管理中心架构会计岗新农合的请款;会计帐本的登记;新农合统计报表的制作;区农合办报表的制作。7岗位职责服务管理中心架构出纳岗答复群众上门或来电关于赔付情况的咨询;对当天生成的理赔数据打印成支票送到银行转帐,同时打印对帐单核对上一天的数据及记帐;对转帐不成功的数据进行登记;每周一对上一周的理赔数据进行电脑确认,单据复印,单据交接市公司;月末进行月结。档案管理岗主要负责新农合赔案和参合资料的归档、保管、查阅。信息技术岗负责新农合电脑系统的运行、维护和管理,及时解决运行中出现的问题,提供相关技术培训,保障应用系统正常运行。8岗位职责服务管理中心架构驻院代表岗位现场理赔的各项工作(报案登记、巡查病房、核实资料及费用);负责该医院病案的调查、病历的摘抄;负责安排参合群众体检事宜、收集体检结果,及时交接回公司等服务工作;负责受理新农合参合群众索赔申请,及时准确的为参合群众办理现场理赔及零星理赔相关事宜;解答参合群众的各项咨询;关注参合群众动态,发现问题及时登记。9服务管理制度服务管理中心架构《驻院代表管理办法》《农村合作医疗日常沟通制度》10主要内容服务管理中心架构基金管理流程报销补偿流程档案管理流程11基金管理流程管理流程图●制定原则:根据新型农村合作医疗基金实行“专款专用、封闭式运作”的管理要求,我司制定相应的管理流程12基金管理流程流程说明1、萝岗区新型农村合作医疗服务管理中心(以下简称“管理中心”)根据当月发生报销补偿金额,制作结算报表,填写《基金用款申请表》,在次月3日前提交区农合办;2、区农合办对服务管理中心提交的报表进行审核,审核通过后签字确认;3、区财政根据区农合办提交的报表进行审核,核拨基金;4、基金进入中国人寿农合基金管理账户进行支付报销;5、支付报销包括现场理赔和零星报销两部分:现场理赔部分,由中国人寿定期与定点医院结算,结算方式包括支票和划账方式;零星报销全部通过网上银行转账给参合人,实现零现金管理。整个基金实行封闭式管理确保基金管理安全。13主要内容服务管理中心架构基金管理流程报销补偿流程档案管理流程14补偿服务流程:—现场报销流程—零星报销流程—其他报销流程报销补偿流程介绍15补偿服务流程——现场报销流程现场报销:参合人因疾病、意外导致的住院费用或特定慢性病门诊(区内定点医院)在定点医院就医需治疗的,在出院结算时办理补偿手续,且参合患者只需要支付自负部分的费用,可补偿部分由医院进行垫付,1分钟即可完成了现场补偿手续。16补偿服务流程——现场报销流程中国人寿驻院代表入院同时通知核实入院者身份每日用药诊疗情况每日数据传送用药诊疗情况监督每月费用结算入院时在定点医院办理住院手续并治疗出院时与定点医院结算自付部分医疗费用参保人员医院区合作医疗网络信息平台17补偿服务流程——现场报销流程资料查询资料核实身份核实入院登记入院登记临床慰问明细传送治疗监控康复跟踪办理转院问题解答住院治疗汇总传送审核汇总出院结算出院结算18补偿服务流程——现场报销流程区内定点医院入院办理处驻院代表处疾病意外身份资料核实入院通知入院登记、住院治疗入院登记参合病人19补偿服务流程——现场报销流程住院病人临床慰问及身份的核实、登记病人是否需要进行住院治疗病人住院天数是否合理是否需要进行大型检查项目检查(如:CT、MRI等),并了解检查结果是否需要进行特殊治疗项目治疗(如:手术、高压氧、输血、输氧等)是否有使用一些明显增加或与其临床诊断不相符的用药(如:使用限用药品等)病人是否在自费药品确认单上签名住院服务住院治疗驻院代表20补偿服务流程——现场报销流程参合病人区信息中心医院出院处驻院代表处出院登记出院结算出院结算汇总审核明细传送农保结算农保结算21补偿服务流程:—现场报销流程—零星报销流程—其他报销流程补偿报销流程22补偿服务流程——零星报销流程当参合病患者发生以下三种情形所采用的一种补偿服务,它包括:人工晶体非定点医院合法分娩23补偿服务流程——零星报销流程24报销服务流程介绍4、补偿服务流程:—现场报销流程—零星报销流程—其他报销流程25补偿服务流程——其他报销流程转院流程:参保人员需转院治疗→填写《萝岗区农村合作医疗转院诊治申请表》一式二份→转出驻院代表登记、报服务管理中心批准→转入医院同意收治、医务部门盖章确认→转出、转入医院分别在驻院代表处登记备案→转入医院住院处办理转入住院登记(入院)→病历(出院,持出院通知书)→凭身份证、医保卡、出院小结、诊断证明、收据到驻院代表处办理报账。26主要内容服务管理中心架构基金管理流程报销补偿流程档案管理流程27档案由农合服务管理中心档案管理岗完成,流程图如下:原始档案的生成原始档案的整理归档档案管理流程●专人(可兼岗)●专柜●专室管理要求28档案管理流程1、原始档案的生成档案管理人员对于已经结案的赔案资料进行整理,同一报案号下的赔案排放在一起。2、原始档案的整理A、归档内容和排序要求——理赔流程说明29a.《理赔案件审批表》b.《理赔 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 书》c.《理赔申请书》d.《理赔委托书》f.《理赔计算书》/《理赔 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 》e.《理赔案件调查笔录》g.《理赔案件调查报告》h.《领款人身份及金额确认书》i.《农保卡》、身份证复印件j.《理赔案件抄单》k.《资料交接凭证》l.各种材料及证明文书m.公司所需的其它材料3、排放和归档顺序档案管理流程30装订原则——以案为单位,即“一案一装订”装订的方法a.用胶水粘贴b.“三孔一线”装订的方法4、装订档案管理流程31a.要去掉案卷资料中的所有金属物,如订书针、大头针和回形针等,使装订出的案卷保持结实、整齐;b.要注意案卷左边、下边保持整齐,也不能出现漏页、倒页的现象;c.对于可能会压住案卷字迹或已经破损的文件、单证、图表等资料案卷,要加宽边、裱糊,以不能影响阅读;d.采用三孔一线装订方法的,要用棉线装订,线要拉紧,并在案卷背面中孔处结扣;e.封皮:用赔案封皮装裱。装订的具体要求档案管理流程32A、档案管理人员在农合业务处理系统中导出赔案号清单B、档案人员根据档案资料的厚薄程度按先后顺序选取一定量(20份)的赔案号,生成《业务档案卷内目录》,并依据《业务档案卷内目录》内容将原始资料连同《业务档案卷内目录》放入资料盒。档案管理人员在资料盒的盒面(含侧面)填写相关内容,将盒子存放档案柜中。5、归档档案管理流程33农民满意专业化的管理高起点的服务34请领导批评指正35
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