〖医学〗心血管病合理用药系列问答

心血管病合理用药系列问答〔1-10〕中国医学科学院阜外心血管病医院1：高血压合理选药的前提有哪些要点值得注意？1〕明确诊断科学评估：病情危险、效/险和效/价比值，指南指导+病人的意向性，制定与施行合理的临床决策。2〕危险性分层综合评估上述信息后，高、中、低危险性分层，制定个性化治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。3〕掌握有证据的心血管药物群特点包括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。药物的种类效应、个药效应。选择适宜的药物及用法。4〕注意将指南与经验相结合。要达标，多尽早用≥2种降压药；选RAS拮抗剂〔ACEI/ARB〕和/或钙拮抗剂〔CCB〕作为主药，利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药，顽固性高血压可试用更多药物合用。5〕正确测量与评估血压的变化。2：高血压合理选药的根本原那么？〔1〕落实指南，把握方向，具体病人具体分析：全面评估病情及危险因素、用药等，科学决策、制定合理用药方案，长期坚持之。〔2〕治疗程度与病情轻重相匹配：越危险越应强化降血压，如合并冠心病等危症：<130/80mmHg假设>160/100mmHg，≥2药小剂量合用，尽快达标，摸索维持方案。〔3〕特定人群勿将血压降至过低〔<120/70mmHg〕：年龄80岁左右，体弱多病合并较重的肝肾功能不全，严重颈动脉/颅内动脉狭窄合并脑缺血，严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全者，等等。〔4〕提高达标率，合用小剂量利尿剂。〔5〕保持24小时血压平稳理想水平。不但要使血压水平持久平稳达标，而且同时有效保护心、脑、肾。〔6〕合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。〔7〕同时全面控制心脑血管病的多重危险因素。〔8〕牢记高血压治疗的4个目标：〔a〕血压水平平稳达标;〔b〕高效保护心脑肾重要靶器官；〔c〕最高目标在于多快好省地防治心脑血管病的发生或开展，延年益寿；〔d〕减少不良反响、提高生活质量！3：如何选择适宜的药物种类及品种的思路？1〕在准确诊断、充分评估病情及其危险性的根底上，掌握药物的疗效循证证据、药代学、药效学以及平安性特点。常需≥2种适宜药物合用。2〕配伍原那么为：疗效叠加、协同或互补；不良反响互相抵消；防治结合、全面达标；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，理想的效险比。3.病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。　　4.真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放射菌等。　　5.其它病原体所致的肺炎如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫〕等。机体免疫力低下者〔如艾滋病患者〕容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。　　6.理化因素所致的肺炎如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。　　7.支原体肺炎由肺炎支气体引起。编辑本段发病原因  肺炎　　患肺炎的原因可能是：接触到一些厉害的病菌或病毒身体抵抗力弱，如长期吸烟。上呼吸道感染时，没有正确处理。例如是没有正确地看医生、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多〔Sputumretention)。　　如果一年内有多过一次真正的肺炎〔一些医生误看X光片或滥用了肺炎的诊断)，原因可能是：身体抵抗力弱〔先天性或后天性)气管有异物。尤其是幼童。心肺有其它病变：如癌病、气管扩张、肺尘埃沉着病、没有正确地看医生、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多〔Sputumretention)工作环境有问题。注意改善空气流通、冷气系统。3〕客观评价高、中、低危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配，防止“忽左忽右〞的错误，防止对低危者治疗过度、对高危者用药缺乏。4〕了解药品循证证据，按最新指南选药，有条件时，选用比老方疗效更好的新药，但不排除合用有证据老药。新老搭配、互动防治。5〕个性化用药、针对性应强。譬如，高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，不仅降血压，而且一举多得，综合保护靶器官及其二级预防，治疗效率应该最大化。6〕有认为，单用ACEII/ARB不如复降片效好，原因是不合用利尿剂等所致。最好自己配制最适合具体病情的以ACEI/ARB为根底的合理的新的复方。7〕新降压药ACEI/ARB或长效CCB，半衰期较长，防止刚用几天疗效尚未展现前，就草率换药；防止不合理配伍。4：怎样把握：在选药方向正确的根底上 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 达出个性化用药要点？最好用药模式：在适宜情况，选择适宜药物，用于适宜病人；临床实践并不适合一二三线选药。因时、因药、以及因病而宜，在用药中表达出时程、药品以及病人病情特点的个性化：〔1〕要掌握适宜的时程个性化：高危病人应该尽早用药，尽快达标，平稳保护；低危病人，要温和用药，和谐达标。〔2〕掌握各类、个药的个性化特点：选择适宜的药物：品种、剂量、用法、时程、配伍，等。兼顾其降压作用〔85-90%〕和降压外作用〔15-10%〕，须知降压是硬道理，降压外作用依赖降压作用。具体特点：〔a〕长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于：脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。肌酐〔>3-4mg/dl〕和血钾较高〔〕严重肾功能不全患者。〔b〕ACEI优先适应证：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房颤抖和代谢综合征等。〔c〕ARB优先适应证：老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰，房颤，代谢综合征。〔d〕利尿剂是最正确配角，可增加30-50%的降压幅度，还能加快达标。〔e〕Beta阻滞剂单独降压幅度较小，最适合用于：高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病、以及各种心跳快的情况等。〔3〕掌握各种疾病的个性化特点：即用于优先〔强〕适应证。熟知降压疗效依赖于：降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。5：高危人群：冠心病及其等危证选药的针对性如何把握？冠心病等危症包括：(1)有临床表现的各种动脉粥样硬化:缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和病症性颈动脉病〔如TIA〕等。(2)糖尿病。(3)有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险与冠心病相当，或心梗或死亡的10年危险>20%。举例：一男性，45岁，高血压5年，最高180/120mmHg，忽高忽低160-150/100-90mmHg；心超示左室肥厚:IVS及PW均13mm，空腹血糖6.7mmol/L，尿蛋白〔+〕，吸烟20年，30支/日，大量饮酒。诊断：高血压3级、极高危。药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd；氢氯噻嗪〔双氢克尿噻〕12.5mg，Qd；尼群地平10mg,Tid；2周后、1年至今平稳在130-120/80-70mmHg。配合生活方式改善，血糖5.9mmol/L，尿蛋白〔-〕，且已戒烟，限酒。思路分析：〔1〕因该患者为心血管病极高危病人，故应用证据多、耐受性好的替米沙坦，最长效的ARB、维持24小时，又减轻左室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，经肾排代谢1%-2%，还激活PPARγ(30%),改善糖、脂代谢及心梗二级预防。〔2〕加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，对血糖、血脂影响小。硝苯地平与利尿剂合用不作推荐，不如ACEI/ARB合用利尿剂。前者更加激活交感神经和/或RAS系统；而后者优势互补、使神经内分泌平衡。〔3〕因该患者血压难控制，故合用尼群地平片，三联用药。一般情况，应选最新的、最适宜的指南推荐用药，据个性化合理配伍新复方。〔4〕另外，指南早已强调，一般不用短效硝苯地平，因对心血管高危者长期预后有害。阿替洛尔虽比抚慰剂能降血压及心血管事件，但比其他β阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效较差。更好的、价廉的药，为何不优化应用？〔5〕合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生/开展。中国高血压患者合并血脂异常相当于中危病人，即相当于3个危险因素。应该重视血压与血脂同时达标治疗。〔6〕值得强调，降压达标〔<130/80mmHg〕同时，应使血脂、血糖、体重、生活方式等也到达理想水平。对心血管病高危人群，提倡“五达标〞，即全面控制心血管病的多重危险因素。6：中危人群：三高、吸烟及肥胖患者如何选药？举例：男，75岁，高血压30年，已戒烟15年,正服“复降片〞2片Bid。体检：BP160/60mmHg、HR92次/分，血糖，血脂：血LDL-C160mg/dL(4.1mmol/L),TG260mg/dL(2.0mmol/L)。诊断：高血压3级〔中危患者〕，血脂异常〔中危患者〕，混合型。药物：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平5mgQd，比索洛尔〔康忻〕2.5mgQd。4周后，血压150/60mmHg，HR72次/分；血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L)。思路分析：〔1〕调药前处方，针对性不强、药效不稳、未能全面达标，对预防心脑血管病发生/开展证据较少、效益较低。〔2〕使血压接近达标(150/60mmHg)，尤其对高龄老年、低压较低、且中危患者，故血压也根本达标。但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压<140/90mmHg，中青年<130/80mmHg.〔3〕调脂降压要联动，因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较平安的血脂康调脂，使LDL-C温和达标〔<3.1mmol/L〕，同时使TG和HDL-C达标。〔4〕合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生/开展。〔5〕中低危患者，降压、调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的平安性。同时兼顾效益与风险，选择适宜的药品与适宜的剂量。〔6〕长期应用平安性较好的药物。〔7〕提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。7：收缩期血压升高为主的患者选药时注意什么？〔1〕目前指南上所推荐的五大类降压药，都可以既降收缩压、又降舒张压，但有些侧重。其中的钙拮抗剂〔CCB〕和噻嗪类利尿剂，对单纯性收缩期高血压效果更好些。〔2〕单纯性收缩期高血压多发生于老年人，反映了动脉硬化、血管缺乏弹性的特点，即收缩压增高明显、而舒张压过低、脉压加大。因此，某些患者肱动脉的袖带血压不能准确反映出中心动脉压，即收缩压高估，舒张压往往低估。〔3〕心脑肾重要器官的有效供血，需平均中心动脉压60-70mmHg以上，假设BP140/50mmHg时，其平均动脉压为72mmHg，可满足心脑肾有效供血。假设年龄大、心律慢〔50bpm左右〕，或合并血管狭窄性缺血时，需更高的血压才能满足供血。故降压需要把握好适度，不宜过低。〔4〕对于中老年高血压病人，CCB可以合用噻嗪类利尿剂，后者抵消前者的水肿副作用，不会过度反射性增高交感神经和RAS系统活性。如血压控制仍不理想，可再加用RAS系统拮抗剂ARB/ACEI。8：舒张期血压升高为主的患者选药时注意什么？〔1〕所推荐的五大类降压药，都可以既降收缩压、又降舒张压。其中RAS系统拮抗剂ARB/ACEI，对以舒张期高血压为主者效果更好些。〔2〕以舒张期高血压为主患者中青年多见，反映了动脉血管痉挛、血管阻力增高的特点，收缩压增高不显、舒张压过高、脉压缩小。患者交感神经和RAS系统的活性亢进所致，应选择以RAS系统拮抗剂为主，合用小剂量利尿剂效果更佳。假设心率过快、且有强适应证，合用Beta阻滞剂。仍未达标，可合用CCB。〔3〕多药小剂量配用比单药量用足更好些可以扬长避短、优势互补。〔4〕中青年高血压患者，假设合并代谢综合证，使用RAS系统拮抗剂有一定的改善作用，不必担忧小剂量利尿剂的副作用。假设无强适应证，不主张利尿剂单独合用Beta阻滞剂〔阿替洛尔〕来控制血压。〔5〕有些人经过规律治疗和/或改善生活方式后，假设血压偏低时〔<100/60mmHg〕且伴有头晕不适，可先缓慢减量配角药〔利尿剂〕。保存证据较好的降压主药。9：降血压如何少担风险多获效益？〔1〕高血压是心脑血管动脉粥样硬化疾病最重要的危险因素，尤其在中国一个高血压等于3个其他危险因素，假设高血压控制不好可能使心脑血管病的发生/死亡事件增加5-7倍。只要高质量、高效率控制血压，就能使心脑血管病的事件减少30-50%，可见血压平稳、持续达标能够显著降低疾病的这个最大风险。〔2〕目前达标率太低，人群达标率缺乏10%，门诊也缺乏50%，原因必须改进：提高认识、增加顺应性、医患配合、扩大接受治疗率等措施外，值得强调的是： 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 医疗、合理用药、长期坚持、全民防控、预防为主。〔3〕躲避药物不良反响这个小风险，有人过分担忧没必要，说明书的不良反响毕竟是小概率、不严重的，只要标准用药、定期复查一般可以防止严重不良反响，即便如此假设早期发现、及时处理后完全是平安的。否那么，药监局会让它出局的。〔4〕标准用药，少担风险多获效益。牢记：按公认指南办事，结合病人的具体情况，进行科学的临床决策；对于可用可不用、无证据的疗法不用；能少用者不多用；必须应用者，你不能不用。有时承担很小的治疗风险能够防止疾病大风险，是值得的；承担大风险获得小效益的事决不能干！10：降血压如何少花钱多办事？〔1〕国际上已经公认，越早期发现、早期治疗，所花费越少、疗效越好。所以，对于高血压防治的战线应该下放至社区、前移到预防。有人发现，如在预防投入1块钱，在早期治疗需要10元，如防治不力待到疾病晚期可能花费100元也解决不了问题。〔2〕要注意效价比，用1块钱解决1块钱的问题。防止越廉价越好、越贵越好误区。如早期专拣廉价、短效、甚至已淘汰或毫无证据的药物，使高血压控制不力、心脑肾未能保护、心脑血管病无法防止，小病变成大病，从健康、花费以及生产力等方面蒙受着更大的、也许不可弥补的损失，这纯属“吃大亏占小廉价〞。！〔3〕根据病情需要和承受力制定方案。如，1〕既廉价又表达指南的高血压处方：卡托普利25mgtid，尼群地平10mgtid，氢氯噻嗪12.5mgqd.每天1角钱左右可使大局部高血压控制，而且这些药还未过时，比所谓的40年前的很古老的“复降片〞还廉价许多！2〕假设病情需要、且经济条件较好者，最好选用长效、保护心脑肾证据更好的降压药作为主药，如半衰期长的ARB,与较好的长效CCB〔氨氯地平〕合用，为尽快达标，可据需要短期或长期合用利尿剂辅助疗效。3〕介于上述两种情况之间，从RAS系统拮抗剂或长效CCB中选择一个较好的主药，配合另一个廉价的国产药，费用也合理。但注意选有循证证据的、信誉和质量好的大企业的药物，质量第一。经过优胜劣汰，才能远离“三鹿牌降压片〞的陷阱，明明白白吃放心药。〔4〕有钢用到刀刃上，在危险因素阶段就使血压、血脂、血糖等高质、高效控制在理想水平；不要坐等到了心梗、心衰、脑梗、瘫痪等疾病晚期，才大把大把花冤枉钱。须知疾病晚期，“神仙〞来了也无用啦，只能几百万买几天生活质量极差的痛苦生涯。谢谢1.大叶性〔肺泡性〕肺炎为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部或大部，并不累及支气管。病原表达在肺泡引起炎症，继之导致局部或整个肺段、肺叶发生炎症改变，致病菌多为肺炎链球菌。本病多见于青壮年，临床起病急，主要病症为寒颤高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰。　　2.小叶性〔支气管〕肺炎指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。　　3.间质性肺炎以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。病因学分类　　1.细菌性肺炎如肺炎链球菌〔即肺炎球菌〕、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。　　2.非典型病原体所致的肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。