肾脏内科急性肾功能衰竭诊疗常规

肾脏内科急性肾功能衰竭诊疗常规急性肾功能衰竭(acuterenalfailme，ARF)是多种原因引起的临床综合征。 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为在数小时至数周内肾小球滤过功能(GFR)下降达正常值的50％以下，引起BUN及Scr升高，水电解质、酸碱平衡紊乱。若原有慢性肾功能不全，则Ccr较原水平下降15％。【病因】1.肾前性ARF是机体对肾脏低灌注的一种生理反应，也是ARF最常见的原因。(1)有效血容量减少：1)出血：创伤、外科手术、消化道出血及产后出血等。2)消化液丢失：呕吐、胃肠减压、腹泻等。3)肾脏丢失：利尿、糖尿病酮症酸中毒及肾上腺皮质功能不全等。4)皮肤黏膜丢失：烧伤、高热及其他原因所致的非显性失水增加等。5)第三体腔积液：胰腺炎、挤压综合征及低蛋白血症等。(2)心输出量减少：见于心肌病、心瓣膜病、心包疾病、心脏传导系统疾病、肺动脉高压、肺动脉栓塞及持续正压机械辅助通气等。(3)全身血管扩张：见于药物(如降压药、减少后负荷的药物、麻醉药等)、败血症、肝功能衰竭、过敏反应等。(4)肾脏血管收缩：如去甲肾上腺素和麦角胺的应用、肝脏疾病、败血症及高钙血症等。(5)影响肾脏自身调节的药物(常在特定情况下起作用)：包括肾血管紧张素转化酶抑制剂(在肾动脉狭窄、严重的肾脏低灌注情况下可引起急性肾功能衰竭)和非甾体抗炎药(在肾脏低灌注情况下可引起急性肾功能衰竭)。以上因素若持续2小时以上，则可累及肾实质损害。2.肾性(1)急性肾小管坏死：1)肾缺血(大手术后、创伤、重度低血容量、败血症烧伤等)。2)肾中毒(药物、造影剂、重金属、有机溶剂、蛇毒、毒蕈等)。3)内源性(异型输血后的色素肾病及横纹肌溶解等引起肾小管损伤)。(2)急性或急进性肾小球肾炎。(3)急性间质性肾炎。(4)急性肾脏小血管炎及大血管疾病：慢性肾脏疾病在某些诱因作用下，肾功能急剧减退也可导致急性肾功能衰癌。3.肾后性机械因素造成的尿路梗阻。(1)结石。(2)肿瘤。(3)前列腺肥大。(4)血块。【诊断】(一)临床表现典型急性肾小管坏死(ATN)临床上分为3期。1.起始期此期患者常遭受一些已知ATN的原因，如低血压、缺血、感染、肾毒素等的影响。2.维持期少尿型ARF出现(1)尿量减少：少尿(≤400ml／d)，无尿(≤100ml／d)。可持续2～4周，平均10天左右。(2)氮质血症：由于少尿或无尿，致使排出的氮质和其他代谢废物减少，BUN及Scr升高。每日Scr上升44.2～88.4umol／L(0.5～l.0mg／d1)以上。(3)水、电解质和酸碱失衡：①全身水肿：严重时出现肺水肿、脑水肿及心力衰竭而危及生命。②血压因病因而异：因感染、中毒、失水等引起者多偏低，但上述诱因去除后肾功能仍未恢复，尿量仍少者可较高。③高钾血症：一般每天上升0.5mmol／L，为少尿期的首位死亡原因。④低钙(少尿2天后即可有低钙血症)及高磷血症。⑤低钠(主要为稀释性低钠)及低氯血症。⑥代谢性酸中毒，甚至昏迷死亡。3.恢复期即在不用利尿药的情况下，每日尿量＞2500ml。此期可持续1～3周。(1)进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志，多者尿量可达3000～5000ml／d。(2)早期仍然可有Scr及BUN的上升。(3)有出现高钾的可能。(4)后期应注意低血钾的发生。多尿期后肾小管上皮细胞再生、修复、肾功能逐渐恢复，Scr及BUN下降至正常，尿量正常，约3～个月肾功能可恢复正常，少数可遗留永久性损害。非少尿型ARF(尿量在500～1000ml／d或以上)，发生率约30％～60％。其临床表现较少尿型轻，但病死率仍可达26％。4.并发症(1)感染：最常见，死亡率达70％以上。泌尿系感染最常见，其次为呼吸道感染及败血症。在死亡者中败血症占70％，是主要的死亡原因。(2)心血管并发症：心律失常、心力衰竭、心包炎及心脏压塞和高血压等。(3)消化系统并发症：厌食、恶心、腹胀及消化道出血。(4)神经系统并发症：有头痛、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷及癫痫样发作。(5)电解质紊乱：除高钾血症外，还可由于水钠潴留、稀释性低钠血症导致脑水肿，引起死亡。(6)血液系统：轻度贫血，血红蛋白在80～100gL。若有大出血时，则贫血加重。另因血小板功能下降，常有出血倾向。(二)实验室检查1.血液化验(1)血肌酐每日平均增加44.2～176.8μmol／L，尿素氮每日平均增加3.6～7.2mmol／L。(2)轻、中度贫血。(3)血pH常低于7.35，碳酸氢根离子浓度多低于20mmol／L。(4)血钾：多大于5.5mmol／L，部分可正常或偏低。(5)血钠：降低，但亦可正常。(6)钙、磷：血钙低，血磷高。2.尿液化验(1)尿量：少于400ml／d，乃至或无尿。(2)尿蛋白：多为+～++或以上，以中小分子蛋白为主。(3)尿比重：低于1.015。(4)尿渗透浓度；低于350mmol／L。(5)尿钠：排泄增多，＞20～60mmol／L。(6)尿尿素氮与血尿素氮之比＞1。(7)钠排泄分数：＞1。(8)自由水清除率：趋向“零”或为正值。(三)特殊检查B超、KUBX线平片示双肾轮廓增大。(四)诊断标准1.有引起肾小管坏死的疾病。2.尿量减少＜400ml／d，尿蛋白+～++或以上。3.进行性氮质血症，Scr每日增加约44.2～176.8mol／L，BUN为3.6～7.2mmol／L，Ccr较正常下降50％以上。4.B超显示双肾体积增大。(五)鉴别诊断1.慢性肾功能不全可据病史、症状及B超检查进行鉴别。但要注意在原有慢性肾功能不全基础上的急性。肾功能不全(即ARForCRF)。2.肾前性少尿见下表。肾前性少尿与急性肾小管坏死的鉴别表肾急性肾前性小管坏死尿常规正pro+～++，常可见颗粒管型尿比重＞＜1.0201.016尿渗量＞＜350（mmol/L）500尿/血渗量＞1.3＜1.1尿钠＜20＞40（mmol/L）钠排泄分数＜1＞2（%）肾衰指数＜1＞1（mmol/L）尿/血肌酐＞40＜20自由水清除＜-20＞-1率（ml/h）3.急进性肾小球肾炎(1)起病类似于急性肾炎。(2)可在短期内发展至尿毒症。(3)肾活检有大量新月体形成。(4)预后较差。【治疗】1.保守疗法(1)维持期(少尿期)：1)卧床休息。2)饮食与水的摄入：早期应严格限制蛋白质0.5g(k.d)，并保证每日热量供给(为6.6～8.7MJ)，以减少体内蛋白质的分解。给予20％脂肪乳500ml／d(可提供4.4MJ)、葡萄糖及各种维生素，并可适当给予胰岛素。每日人液量应不超过前1日尿量加大便量加呕吐量加引流创口渗液加500～1000ml。3)纠正高钾血症：血钾超过5.5mmol／L即为高钾血症，若超过6.5mmol／L，则需积极处理。可给予：10%葡萄糖酸钙溶液10ml静脉注射。②5％碳酸氢钠溶液250ml静脉滴注。③25％葡萄糖溶液500ml加入胰岛素16～20U静脉滴注。④紧急血液透析。4)纠正酸中毒：5％碳酸氢钠溶液100～250ml静脉滴注。5)控制感染：选择无肾毒性的抗生素治疗。(2)多尿期：重点仍是维持水、电解质及酸碱平衡。此期仍有高钾的可能，同时应注意防止各种并发症。约1周后，血尿素氮及肌酐可逐渐降至正常，此时饮食中应增加蛋白质。(3)恢复期：无特殊治疗，避免使用肾毒性药物，并定期随访肾功能。肾功能的恢复约需半年至1年时间。2.透析疗法：可选用腹透或血透。在急性肾功能衰竭时多强调早期透析或预防透析，即在诊断明确而尚未出现并发症之前即行透析治疗，以提高存活率。【预后】急性肾小管坏死为临床重症，死亡率高达50％，其原因主要是合并多器官功能衰竭，约有5％可转为慢性肾功能不全，而需终身透析。