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医疗保险学2011.3第一页，共40页。本章内容(nèiróng)：一、风险、保险与社会保险二、医疗保险、健康保险与社会医疗保险三、医疗保险学2011.3第二页，共40页。学习要点：1.了解风险的概念(gàiniàn)，风险的特征和三要素；2.熟悉风险的不同分类和纯粹风险管理的常见手段；3.熟悉健康、疾病风险、医疗保险、社会保险的联系与区别；4.掌握医疗保险的概念(gàiniàn)和特征。2011.3第三页，共40页。第一节风险、保险、社会保险一、风险与疾病风险（一）风险的含义(hányì)（二）风险的主要特征（三）风险的构成要素（四）风险的分类（五）健康与疾病风险（六）社会保险2011.3第四页，共40页。*（一）风险(fēngxiǎn)（risk）的含义未来结果(jiēguǒ)的不确定性（广义）风险未来(wèilái)损失的不确定性（狭义）1.有关风险概念的不同观点：2011.3第五页，共40页。*广义风险(fēngxiǎn)的概念风险是指在特定客观条件下，特定时期内，某一事件其预期结果与实际结果的变动程度。变动程度越大，风险越大；反之，则越小。将实际结果与预期结果比较有三种可能：无损失(sǔnshī)、正收益、负收益。2011.3第六页，共40页。*两种结果(jiēguǒ)基本一致实际结果(jiēguǒ)大于预期结果(jiēguǒ)正收益(shōuyì)实际结果小于预期结果负收益无损失实际结果与预期结果比较的三种可能2011.3第七页，共40页。*狭义(xiáyì)风险的概念风险是损失(sǔnshī)的不确定性。它有两层含义：一是可能发生损失(sǔnshī)（也可能不存在损失(sǔnshī)）；二是如果可能发生损失(sǔnshī)，这种损失(sǔnshī)是不确定的（发生的时间、地点、过程和结果均不确定）。当损失(sǔnshī)肯定发生（损失(sǔnshī)概率为1）或肯定不发生（损失(sǔnshī)概率为0）时，不存在风险；当损失(sǔnshī)概率为0.5时，风险最大。2011.3第八页，共40页。风险是指引致损失的事件发生的一种可能性。“损失的事件”的存在(cúnzài)“事件”并非特指“不幸事件”可能性指客观的存在(cúnzài)，在概率上不可能等于“0”，也不可能等于“1”。风险与危险的区别？2011.3第九页，共40页。*导致损失的随机事件是否(shìfǒu)发生不确定损失发生的时间(shíjiān)不确定损失发生的地点(dìdiǎn)不确定损失发生后造成的损失程度和范围不确定，即不可预见和不可控制风险不确定性的表现风险不确定性的表现2011.3第十页，共40页。（二）风险的主要(zhǔyào)特征*风险的特征普遍性风险(fēngxiǎn)的损害性某一风险(fēngxiǎn)发生的不确定性风险的发展性风险存在的客观性总体风险发生的可测性2011.3第十一页，共40页。（三）风险的构成(gòuchéng)要素风险的构成要素风险事故风险因素损失2011.3第十二页，共40页。风险(fēngxiǎn)因素(Hazard)物质风险(fēngxiǎn)因素（PhysicalHazard)心理风险(fēngxiǎn)因素（MoraleHazard)道德风险因素（MoralHazard)风险因素是指引起或增加风险事故发生的机会或扩大损失幅度的条件，是风险事故发生的潜在原因，是造成损失的内在或间接原因。（1）有形（物质形态）风险因素，又叫实质风险因素，如汽车刹车系统，建筑物的位置。（2）无形（非物质形态）风险因素，又叫人为风险因素——道德风险因素：欺诈、纵火、抢劫——心理风险因素：疏忽、过失2011.3第十三页，共40页。风险(fēngxiǎn)事故（Perils)风险(fēngxiǎn)事故是造成损失的直接的或外在的原因，是损失的媒介物，即风险(fēngxiǎn)只有通过风险(fēngxiǎn)事故的发生才能导致损失。就某一事件来说，如果它是造成损失的直接原因，那么它就是风险事故；而在其他条件(tiáojiàn)下，如果它是造成损失的间接原因，它便成为风险因素。　　举例：1、下冰雹路滑发生车祸，造成人员伤亡2、冰雹直接击伤行人2011.3第十四页，共40页。损失(sǔnshī)(Loss)在风险管理中，损失是指非故意的、非预期的和非计划的经济价值(jiàzhí)的减少，即经济价值(jiàzhí)意外的减少或灭失，这个定义是狭义的，而广义的损失包括物质上的灭失和精神上的耗损。2011.3第十五页，共40页。损失(sǔnshī)直接(zhíjiē)损失间接(jiànjiē)损失：：直接损失是指风险事故直接造成的有形损失，即实质损失。间接损失是由直接损失进一步引发或带来的无形损失，包括额外费用损失、收入损失和责任损失。损失的分类2011.3第十六页，共40页。按风险(fēngxiǎn)危及的范围（损害的对象）分类人身风险财产风险责任风险信用风险PersonalRiskPropertyRiskLiabilityRiskCreditRisk（四）风险(fēngxiǎn)的分类2011.3第十七页，共40页。健康是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态。传统的健康观是“无病即健康”，现代人的健康观是整体健康，世界卫生组织提出“健康不仅是躯体(qūtǐ)没有疾病，还要具备心理健康、社会适应良好和有道德”。（五）健康(jiànkāng)与疾病风险2011.3第十八页，共40页。疾病(jíbìng)风险（riskofillness）,狭义讲，是指由于人身体所患疾病(jíbìng)而带来的经济、生理、心理等损失的风险。广义讲，包括人身的疾病(jíbìng)、生育以及伤害等方面存在或引起的风险。2011.3第十九页，共40页。风险处理方式及其比较（一）避免设法回避损失发生的可能性，即从根本上消除特定的风险单位和中途放弃(fàngqì)某些既存的风险管理（二）预防在风险损失发生前为消除或减少可能引发损失的各种因素而采取的处理风险的具体措施2011.3第二十页，共40页。（三）自留1、风险的自我承担，即企业自我承受风险损害后果的方法2、主动自留与被动自留3、采取自留方法的情况风险所致损失频率和幅度低损失短期内可预测最大损失不影响企业或单位的财务稳定（四）抑制在损失发生(fāshēng)时或之后为缩小损失幅度而采取的措施在损失幅度高且风险无法避免和转嫁时采用2011.3第二十一页，共40页。（五）转嫁经济单位或个人为避免承担风险损失(sǔnshī)，有意识地将损失或与损失(sǔnshī)有关的财务后果转嫁给另一些单位或个人承担的风险管理方式方式保险转嫁向保险公司投保，以交纳保险费为代价，将风险转嫁给保险人承担非保险转嫁出让转嫁：用于投机风险 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 转嫁2011.3第二十二页，共40页。风险管理技术(jìshù)的选择损失频率损失程度风险管理技术低小自留高小预防、控制高大避免低大转移（保险）2011.3第二十三页，共40页。日常生活中的“保险”assurance与insurance在英文中最初的意思：“Safeguardagainstlossinreturnforregularpayment”——定期缴付保险费以取得损失补偿在我国，保险是一个外来词，是由英语“Insurance”一词翻译(fānyì)而来的.对保险本质更通俗的表达：oneforall,allforone一人为众，众为一人保险(bǎoxiǎn)2011.3第二十四页，共40页。保险(bǎoxiǎn)(insurance)1.保险的定义与职能是一种经济补偿 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，以合同方式集合(jíhé)众多受同样风险威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保险费，建立保险基金，用以补偿风险发生后给被保险人所带来的经济损失。◆从经济学角度看，保险是对客观存在的未来风险进行转移，把不确定性损失转变为确定性成本(chéngběn)（保费），是风险管理的有效手段之一。◆从法律角度看，保险是一种合同行为。投保人向保险人交纳保费，保险人在被保险人发生合同规定的损失时将给予补偿。保险合同通常又称为保单。2011.3第二十五页，共40页。2.保险的分类(fēnlèi)1）.按保险保障的范围不同:保险财产保险(cáichǎnbǎoxiǎn)责任保险信用保证(bǎozhèng)保险人身保险以各种物质财产及其相关利益为保险标的以被保险人的民事赔偿责任为保险标的以信用关系为保险标的以人的生命或身体为保险标的产品责任/医疗责任/校方（园）责任/雇主责任保险产品质量/个人消费信贷/住宅质量保证保险(insurance)2011.3第二十六页，共40页。3.保险与医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)关系示意图　　保　险财产保险责任保险人身保险信用保险再保险其他保险人寿保险意外伤害健康保险生育保险其他医疗保险社会医疗保险商业医疗保险其他2011.3第二十七页，共40页。（六）、社会保险(shèhuìbǎoxiǎn)（socialinsurance）1.社会保险的概念“社会保险是以法律(fǎlǜ)保证的一种基本社会权利，其职能主要是以劳动为生的人，在暂时或永久丧失劳动能力时，能够利用这种权利来维持劳动者及其家属的生活。”　　－－1953年在维也纳召开的社会保险会议上的定义2.社会保险的特征第一、强制性　　　　　　第二(dìèr)、保障性　　第三、社会性/普遍性　　第四、互济性　　第五、福利性2011.3第二十八页，共40页。3.社会保险(shèhuìbǎoxiǎn)的构成中国社会保险体系医疗保险生育保险工伤保险失业保险养老保险2011.3第二十九页，共40页。第二节　医疗保险(bǎoxiǎn)、健康保险(bǎoxiǎn)与社会医疗保险(bǎoxiǎn)一、医疗保险(medicalinsurance)（一）概念就狭义定义而言，是指由特定的组织或机构经办，通过带强制性的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集保险基金，为参保人提供因疾病所需医疗费用的一种保险制度。广义的医疗保险通常(tōngcháng)称为健康保险（healthinsurance）。2011.3第三十页，共40页。健康(jiànkāng)保险(healthinsurance)不仅对疾病造成的经济损失进行补偿，而且对分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿，还包括对疾病的预防和健康(jiànkāng)的维护等。医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)与健康保险的区别？2011.3第三十一页，共40页。（二）医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)的分类1.根据保险(bǎoxiǎn)性质的不同3.根据保险对象(duìxiàng)的不同2.根据保险层次的不同4.根据保险范围的不同商业医疗保险社会医疗保险基本医疗保险补充医疗保险城镇职工医疗保险农村医疗保险学生医疗保险…综合医疗保险住院医疗保险病种医疗保险2011.3第三十二页，共40页。二、社会(shèhuì)医疗保险(socialmedicalinsurance)（一）社会医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)概念与基本属性概念：以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助(zīzhù)的一种保险制度。　基本属性：1.公益性　2.福利性　　　3.经济性　4.强制性　　　5.保障性　6.共济互助性　7.储蓄性2011.3第三十三页，共40页。社会(shèhuì)医疗保险与商业医疗保险的区别保险性质管理体制保险对象保险范围保险待遇社会医疗保险公益性、福利性、强制性政府、医疗保险机构法定参保人广保而不包，缴纳与补偿无关商业医疗保险商业、营利金融机构、保险公司参保人必须符合条件小按保险契约二、社会(shèhuì)医疗保险2011.3第三十四页，共40页。（二）社会(shèhuì)医疗保险的产生和发展发展时期1945年－20世纪(shìjì)70年代欧洲(ōuzhōu)的行会制度创立时期1883年－1945年萌芽时期16世纪－1883年1883，德《疾病保险法》；1911，英《健康保险法》；1917，俄为国民免费提供医疗服务1922,日《健康保险法》1948，英NHS，免费向全民提供医疗卫生服务1961，日，全民保险；1965，美，医疗救助与照顾调整时期－至今发展改革2011.3第三十五页，共40页。（三）社会医疗保险的基本(jīběn)原则1.社会化原则2.强制性原则3.普遍性原则\全员参保原则4.保障(bǎozhàng)基本医疗需求原则5.费用分担6.公平与效率相结合原则7.权利与义务相结合2011.3第三十六页，共40页。（四）社会(shèhuì)医疗保险的功能与作用医疗保险的基本功能1.保障劳动者健康，促进生产力的发展2.调节收入再分配，改善(gǎishàn)社会公平3.消除因疾病带来的社会不安定因素，维护社会稳定4.改善(gǎishàn)医疗服务的可获得性，扩大有效需求医疗保险的特殊功能1.推动卫生事业的改革与发展2.促进医疗卫生服务社会化3.有效控制医疗费用的不合理增长4.合理配置卫生资源2011.3第三十七页，共40页。第三节医疗保险学医疗保险学（medicalinsurancescience）是研究(yánjiū)医疗保险活动及其发展规律的科学。2011.3第三十八页，共40页。一、研究内容医疗保险学是研究医疗保险活动及其发展规律的学科。1.社会医疗保险的基础理论（1）社会医疗保险的概念（2）社会医疗保险的产生、发展和改革（3）社会医疗保险的基本理论和基本方法2、社会医疗保险的应用(yìngyòng)研究（1）社会医疗保险系统（2）社会医疗保险的覆盖范围（3）社会医疗保险基金（4）社会医疗保险的管理2011.3第三十九页，共40页。二、社会医疗保险研究方法1、比较研究2、调查(diàochá)研究3、现场试验研究4、定量研究5、定性研究2011.3第四十页，共40页。