最新婴幼儿呕吐的影像学检查1精品课件

新生儿胃容量小，呈水平位幽门括约肌发育较好而喷门括约肌发育较差，食管括约肌较松弛，肠道蠕动(rúdòng)的神经调节功能及分泌胃酸和蛋白酶的功能较差，故易发生呕吐。呕吐易导致吸入性肺炎、窒息，可引起水、电解质紊乱，酸碱失衡。较长时间的呕吐易导致营养不良。第一页，共45页。病因及临床(línchuánɡ)特点引起(yǐnqǐ)新生儿呕吐的病因复杂，分内科疾病及外科疾病。第二页，共45页。与内科疾病有关(yǒuguān)的呕吐溢乳喂养不当(bùdānɡ)胃粘膜受刺激（1）咽下综合征（2）胃内血液贮存或出血（3）药物副作用（4）按压腹部第三页，共45页。胃肠道功能失调（1）胃食管返流生理性：与食管肌肉神经(shénjīng)发育不全有关，与贲门括约肌发育差，胃呈水平位，张力较高有关。吐物多为乳汁，量少，生长发育正常，采取半卧位及右側卧位即不吐。1-2个月后可痊愈。第四页，共45页。病理性：食管下端括约肌功能不全，使食管下端括约肌静息(jìnɡxī)压下降或暂时性松弛。食管蠕动和廓清能力下降。胃排空延迟，胃内压增加。第五页，共45页。（2）贲门松弛与贲门痉挛：．贲门失弛缓：呈间隙性吞咽困难、喂乳后即有乳汁溢出随年龄增长而逐渐缓解。钡餐透视下贲门口狭窄，而食管扩张。贲门痉挛在新生儿少见。（3）幽门痉挛：幽门括约肌痉挛，多在生后一周内发病，喷射性呕吐，呈间隙性。吐乳汁，偶尔有少量(shǎoliàng)乳凝块，无胆汁。胃型及蠕动波均较少见。B超检查幽门肌层不肥厚。第六页，共45页。（4）胎粪性便秘(biànmì)：因胎粪稠厚、积聚在乙状结肠及直肠(zhícháng)内，生后48小时后尚未开始排胎便或排便量过少、则可出现一过性低位性肠梗阻症状。吐物有胆汁，或褐黄色粪便状物。腹壁见肠型及蠕动波，并可触及干硬的粪块。腹部X线平片可见小肠、结肠充气，或有胎粪颗粒阴影。肛查或灌肠症状即可缓解，不再复发。第七页，共45页。（5）新生儿便秘：早产儿常见,3-5天或更长时间排便一次，甚至须用甘油通便才能排出(páichū)，可有腹胀及呕吐，通便后症状即消失，有发复，满月后自行缓解（6）麻痹性肠梗阻：低钾性肠麻痹，中毒性肠麻痹第八页，共45页。感染以肠道感染最为多见,呕吐物为胃内容物，也可有胆汁，伴腹泻，极易合并水电解质紊乱。肠道外感染引起的呕吐以上(yǐshàng)呼吸道感染、肺炎、败血症等最为多见。颅内压升高除脑膜炎外，常见有颅内出血、颅内血肿等所致的颅内压升高。喷射性，为乳汁或乳凝块，有时有咖啡色血性物，极少有胆汁。用脱水剂降压后呕吐即消失。第九页，共45页。遗传代谢病：各种氨基酸代谢障碍，除呕吐外常有惊厥和生长发育障碍，排泄物中有特殊的气味或颜色；各种糖代谢障碍除呕吐外，常有腹泻、黄疸、肝大或白内障。各种羟化酶缺陷所致的肾上腺性腺综合征，除呕吐外，腹泻、色素沉着、性征异常及低钠高钾性脱水也很常见(chánɡjiàn)，并可有肾上腺危象。第十页，共45页。与外科(wàikē)疾病有关的呕吐（一）先天性肠发育(fāyù)畸形主要是与胎儿原肠发育(fāyù)障碍有关的疾病，分为前、中、后原肠发育(fāyù)障碍1、与前原肠有关的疾病：因病变在十二指肠壶腹部总胆管入口以上，故吐物无胆汁为主要(zhǔyào)特征。第十一页，共45页。食管闭锁(bìsuǒ)与食管气管瘘病理(bìnglǐ)分五型：Ⅰ型：食管近、远端均闭锁，无食管气管瘘，约占6%。Ⅱ型：食管近段有瘘与气管相通，食管远端呈盲端，此型较少。Ⅲ型：食管近端闭锁呈盲端，远端有瘘与气管相通，约占85%-93%。Ⅳ型：食管近、远端均与气管相通。Ⅴ型：食管无闭锁、仅有食管气管瘘。第十二页，共45页。临床 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现：发病率1：3000母亲羊水过多，患儿多于生后唾液特多带泡沫的唾液从口腔、鼻腔涌出。典型的症状是第一次喂奶或水时出现，吸吮一、二口后即开始咳嗽、奶从口鼻喷出，同时呼吸困难、紫绀，吸后趋于正常。以后(yǐhòu)反复如此。插胃管受阻体检发现腹部膨胀，叩诊呈鼓音。第十三页，共45页。X线表现：胸腹平片：大多数均有吸入性肺炎。有时上纵隔内可见超出气管宽度的充气盲囊影。由于食管远段与气管有瘘相通，腹部肠管可充气。平片不能确诊。胃肠造影：可确诊，通常导管(dǎoguǎn)插入10－12cm后受阻、卷曲、返回口腔。其下极一般代表盲端位置约在C6-T7水平，多数位于T2－T4水平。可注入少量造影剂，观察盲端的位置，有无瘘口。第十四页，共45页。先天性肥厚(féihòu)性幽门狭窄发病率:男多于女，约5：1幽门环肌肥厚所致幽门管狭窄,而引起机械性肠梗阻。临床:多于生后2－4周开始呕吐，(7-10天,2-3个月)逐渐加重呈喷射状，吐物为乳汁及乳凝块，无胆汁。量多、喷射有力。吐后想吃，大小便少，日渐消瘦、呈“小老头”面容。可致碱中毒。体检:上腹部膨胀,常见到明显的胃型及由左向右的胃蠕动波。右上腹可扪及橄榄样肿块(肥厚的幽门)B超检查可测定肥厚幽门肌层的厚度4-7毫米.(3毫米)稀钡餐可见胃扩大，排空时间延长。幽门管狭窄延长鸟嘴状的幽门管入口，即可确诊手术。手术较简单而效果(xiàoguǒ)良好。第十五页，共45页。胃扭转(niǔzhuǎn)（胃折叠）机理：胃的韧带松弛，胃呈水平位，胃体沿着喷门、幽门线，由右到左扭转，暂时性的胃体变位扭曲。临床：发生于24小时以后或更晚。为非喷射性，吃奶后，移动患儿时更明显。吐物为乳汁、钡餐可确诊，胃大弯位于胃小弯之上，有双胃泡双液面。治疗(zhìliáo)采用半竖立体位喂养法,1-2个月症状即逐渐消失第十六页，共45页。膈疝机制：腹腔脏器通过横膈的薄弱或缺损之处而部分进入胸腔所引起的疾病以后(yǐhòu)外侧膈疝最常见。又称胸腹裂孔疝或Bochdalek疝。疝孔大多位膈之后外侧，85％－90％。临床：在新生儿期除外先心，首先想到该病。即出现症状者大多并发有同侧的肺发育不全。气急、呼吸困难、甚至发绀、呕吐少见等。体检；胸部肠鸣音（特征性）X线检查：患側胸腔有肠曲影，心脏纵隔向对側移位。第十七页，共45页。食管(shíguǎn)裂孔疝机理；是先天性膈肌发育缺陷，使部分胃通过食管裂孔进入胸腔。分食管裂孔滑动疝，（90%）和食管旁疝。临床：主要表现为呕吐和体重不增。85%的患儿于生后第一周内即可出现呕吐，立位时不吐，平位时加重(jiāzhòng)。如伴有胃食管返流，呕吐更加重(jiāzhòng)，可呈喷射，不含胆汁，可含棕色或咖啡色血液，一般以乳汁为主。严重者可引起脱水和电解质紊乱。体重下降。X线表现：胸腔内有胃泡影。钡餐检查：胃的一部分或大部分自食管下一侧突入胸腔，贲门仍在膈下。可到一岁半。当能直立位时消失。一岁以内一般非手术治疗，成功率75%，10-15%严重的须手术复位，再行胃折叠术。10-15%需要长期内科治疗，虽然85-90%患儿对内科治疗有效，以后随访有1/3-1/2患儿在X线复查仍有滑动疝，但无症状。第十八页，共45页。概述:上端起始于总胆管开口处以下，下端止于横结肠右2／3处，包括十二指肠、空肠、回肠、回盲部、阑尾及大部分结肠。高位性者生后不久即吐，吐物有绿色胆汁，也可有血液，肠型及腹胀不明显，可排出少许胎便。低位性者则以便秘及腹胀为突出症状，呕叶出现较晚，常在生后3-7天开始，吐物为粪便样物质，有深暗绿色胆汁和(或)血液，肠型多，肠蠕动波及肠鸣音亢进(kàngjìn)均显著。2、与中原肠有关(yǒuguān)的疾病第十九页，共45页。肠旋转(xuánzhuǎn)不良机制：胚胎第十周左右如中肠旋转不够完全，则盲端停留于上腹部。小肠系膜绝大部分游离未固定于后腹壁上，结果盲肠至右侧腹壁的腹膜带或盲肠本身可压迫十二指肠，引起不完全性高位肠梗阻，少数可完全性。发病率：国内占消化道畸形的第四位临床：生后有胎便排出，3-5天出现呕吐，含大量胆汁，间歇性为主。发生中肠扭转(niǔzhuǎn)则为完全梗阻，呕吐更重，持续性，完全性便秘。影响血循环产生肠坏死，可有血便。第二十页，共45页。体检：腹部不胀。X线检查：平片为双泡征，下腹部仅有少数气泡或空白(kòngbái)。钡灌肠：盲肠和升结肠位于上腹部或左側。尽快手术第二十一页，共45页。十二指肠(shíèrzhǐcháng)闭锁和狭窄是新生儿常见的十二指肠梗阻原因。呕吐是最主要的症状。常有母亲羊过多。X线表现：平片：典型表现为“双泡征”或“三泡征”。钡餐检查：胃及梗阻以上(yǐshàng)肠段扩张，幽门管增宽。钡剂下降困难。第二十二页，共45页。环状胰胰腺发育异常(yìcháng)，成一环行围绕十二指肠，引起部分性或完全性高位肠梗阻。第二十三页，共45页。先天性肠闭锁(bìsuǒ)或肠狭窄肠闭锁在消化道畸形中不少(bùshǎo)见，男多于女，常伴有其他畸形。闭锁以回肠最多，占50%。持续性呕吐，有胆汁或粪汁，腹胀，无正常胎便等完全性肠梗阻表现，呕吐频繁，很快出现水、电解质紊乱等。钡灌肠：胎儿型结肠可明确。肠狭窄较少见，有间歇性呕吐等不完全性肠梗阻表现。腹部X片可见狭窄上端扩大的肠段，下端仅有少量气体。手术是唯一的治疗方法。第二十四页，共45页。胎粪性腹膜炎胎儿期肠穿孔导致胎粪流入腹腔引起的腹膜无菌性、化学性炎症，为新生儿腹膜炎中的较多见的一种。病死率高是新生儿严重的急腹症之一。腹部X线：腹腔可见钙化斑块确诊。临床：新生儿肠梗阻型，完全(wánquán)或不完全(wánquán)性，低位或高位，以回肠梗阻多见。新生儿腹膜炎型。第二十五页，共45页。胎粪性肠梗阻：本病系肠内聚集稠厚胎粪，肠蠕动不能将其排除，而导致胎粪性肠梗阻，为一种常染色体隐形遗传病我国较少见(shǎojiàn)国外发病率高。主因胰腺发生囊性，纤维变、胰腺腺泡萎缩、分泌减少。同时胃肠粘膜，分泌腺也有囊性纤维变，肠粘液及肠激酶缺乏，故胎粪因缺少正常的消化过程分稠厚，易聚集在回肠末端，发生回肠梗阻指检或一般灌肠不能引出多量胎粪。须胃管注入胰酶以使胎粪软化灌肠。第二十六页，共45页。3、与后原肠有关(yǒuguān)的疾病先天性巨结肠：男孩多见，由于肠壁副交感神经节发育障碍，使该段肠管(chángguǎn)呈痉挛性狭窄，而近端肠腔则扩张，肠蠕动不良。生后1-6天急性肠梗阻，胎排便秘，呕吐胆汁腹部膨胀。直肠指诊：直肠壶腹空虚无粪，指检后排出大量有恶臭的胎便及气体，腹胀即可缓解，但2-3天后又出现类似症状。腹部X片：结肠低位肠梗阻表现。直肠无气，盆腔空虚。钡剂灌肠：2周后做，才可见扩张段。第二十七页，共45页。肛门及直肠(zhícháng)闭锁或狭窄新生儿出生时应常规做肛查，若发现有锁肛，在生后3—6小时即可照腹部X光倒立侧位像；若直肠内已有气体，且气体离肛门皱襞较近，2cm以下(yǐxià)者为低位性膜性锁肛，外科处理较简单。高位性盲端距肛门2cm以上，于术较复杂。两型均可合并各种瘘管。肛门直肠痉挛或狭窄也可引起呕吐，但甚为少见．需行钡灌肠检查。第二十八页，共45页。（二）.后天性器质性因素(yīnsù)坏死性小肠(xiǎocháng)结肠炎腹胀、呕吐、便血。X线见肠胀气、肠壁积气或门脉积气。第二十九页，共45页。[诊断(zhěnduàn)要点]一.病史,(一)呕吐出现时间:1.48小时内:应多考虑咽下羊水,颅内出血,先天性消化道畸形,梗阻越高,呕吐越早.每次进食即发生呕吐.呛咳.青紫者应考虑食道闭锁.2.3-7天，可由各种(ɡèzhǒnɡ)感染引起，但应除外先天性因素引起的不完全性梗阻，如肠旋转不良、巨结肠，前者多无腹胀，后者腹胀明显。3.7天以上,应考虑感染和喂养不当,可除外消化道闭锁、咽下羊水。但决不能忽视先天性因素引起的不完全性梗阻，如肠旋转不良、肥厚性幽门狭窄。第三十页，共45页。（二）呕吐(ǒutù)的方式1、持续性呕吐：多见于消化道完全性梗阻。2、间歇性呕吐：多见于幽门(yōumén)痉挛、肠旋转不良喂养不当及大多数感染。3、喷射性呕吐：多见于肥厚性幽门(yōumén)狭窄、颅内压增高。第三十一页，共45页。（三）呕吐物的性状(xìngzhuàng)吐原奶者，提示病变在食管。吐物有乳凝块者，提示病变在幽门，十二指肠上端或消化道以外。吐物含胆汁者，提示病变在十二指肠壶腹总胆管开口以下。吐物含粪汁者，提示病变在回肠以下。吐物带血者，应除外来自(láizì)母亲产道或奶头。第三十二页，共45页。（四）、排便情况(qíngkuàng)：90-95%新生儿24小时内排出胎便。24-48小时不排胎便提示肠梗阻，但有胎便尤其量少、灰绿、灰白时甚至正常(zhèngcháng)胎便并不能除外完全性肠梗阻，胎便3-5天尚未排净提示巨结肠。第三十三页，共45页。（五）呕吐(ǒutù)伴发症：1、发热等感染中毒症状：提示呕吐由感染引起，2、惊厥：提示颅内病变，先天性代谢缺陷病，肥厚性幽门狭窄(xiázhǎi)所导致的硷中毒第三十四页，共45页。（六）其他(qítā)病史呕吐发生在一周以内者，应询问母孕时有无羊水过多（食道闭锁(bìsuǒ)小肠高位闭锁(bìsuǒ)者之母常羊水过多）.有无缺氧、窒息、产伤史（易引起颅内出血及吸入性肺炎）。有无胎膜早破、产程延长（易造成新生儿感染）。呕吐发生在一、二周后应多询问喂养情况。以往有类似患儿应多考虑有无先天性代谢缺陷病。第三十五页，共45页。二、体检(tǐjiǎn)（一）腹部体检1、有无腹胀；全腹胀提示低位肠梗阻或麻痹性肠梗阻；仅上腹胀提示高位肠梗阻；但由于剧烈呕吐高位肠梗阻可无腹胀；有肠梗阻表现而呈舟状腹者应除外膈疝。2、有无蠕动波；蠕动波由左肋缘向腹中移动，提示幽门处有梗阻；由右向左腹移动提示十二指肠以下(yǐxià)梗阻。3、有无肿块：右上腹有橄榄大小、硬如软骨的肿块提示肥厚性幽门狭窄；下腹部有较大粪块，提示巨结肠，腰部肾形肿块：提示肾积水或积浓。第三十六页，共45页。（二）全面检查，注意精神状态，有无饥饿感，有无阳性神经征，心肺有无异常，有无其他畸形存在。如内脏转位等，因消化道畸形小儿可有多发性畸形。如肛门闭锁可伴食道闭锁。（三）直肠指检；如无胎粪排除(páichú)或排便史不详时，应作指检以确定肠内有无粪便，有无直肠道闭锁。第三十七页，共45页。三、X线检查(jiǎnchá)胸腹透视和摄片：胎儿生后空气立即进入胃内，3小时可进入结肠，一般12-24小时。整个肠道均应充气。借助空气在胃肠道的关系(guānxì)。对决定梗阻性质和部位在新生儿期极大。腹部立位透视可见空气恰止于闭锁之上，如十二指肠闭锁可见胃和十二指肠扩大，积气伴有液平的“双气泡征”、梗阻以下肠道均无充气。如梗阻以下肠道有少量充气则为十二指肠不完全性梗阻。如肠旋转不良，此外还应注意有无气腹、心肺有无异常。透视不满意时最好立位。卧位摄片必要时加侧位或倒立位。第三十八页，共45页。腹部平片，如发现钙化影，可诊断为胎粪性腹膜炎。NEC可见肠壁积气或门脉积气。钡剂灌肠；如盲肠在上腹部，即可诊断为肠旋转不良。如结肠扩大、远端细小，排空延迟（24-48小时仍有钡剂），可诊断为先天性巨结肠。如结肠细小呈鸡肠样所谓胎儿型结肠，多提示有小肠(xiǎocháng)闭锁。第三十九页，共45页。钡餐(bèicān)检查；呕吐的新生儿易将钡剂吸入气管，造成不良后果，一般在高位和不完全性肠梗阻，经过其他检查未明确(míngquè)诊断时采用。1、贲门松弛：食管下端扩大，腹部稍加压，钡剂由胃反流入食管。2。贲门痉挛、食管扩大、贲门变细，钡剂不易通过。3、肥厚性幽门狭窄：幽门肠腔细长如线状，胃可扩大，胃排空延迟。4、胃扭转：食管粘膜与胃粘膜有交叉，胃大弯位于胃小弯之上。5、食管闭锁，可见上端呈一盲袋。第四十页，共45页。(四)初步诊断1．定位消化管的定位主要根据呕吐物的性状、呕吐发生的时间、呕吐的特点、便秘、腹胀肠型腹部包块或空虚等情况，也有助于定位。(1)上消化道：呕吐物均无胆汁。食管及贲门疾病时呕吐物为乳汁，而且常常有溢乳或吞咽困难；胃及幽门管疾病时，呕吐物为乳汁及乳凝块，也可能混有血液。若需做碘油或稀钡餐造影(zàoyǐng)时，要首先照腹部X线平片在进行。第四十一页，共45页。(2)中消化道：呕吐的内容物仅含少量鲜黄色胆汁(dǎnzhī)时，不易被发现，若置于空气中片刻，胆红素变为胆绿素而呈绿色，则易被发现。生后l—-2天内即出现呕吐，吐物含大量胆汁(dǎnzhī)，腹胀不明显或仅有胃型，则病变在十二指肠或空肠上段。呕吐物为黄绿色粪便样物质，腹部有稍细的肠型及肠蠕动，则病变多在空肠下段及回肠。第四十二页，共45页。(3)下消化道：主要有便秘及腹胀，肠型较粗大(cūdà)，大多能触及粪块。·呕吐常在生后3天出现。呕吐物为棕褐色粪便样物质。病变大多在乙状结肠、直肠或肛门，需行肛查、灌肠或钡剂灌肠造影第四十三页，共45页。(1)鉴别是内科(nèikē)性疾病或外科性疾病如呕吐物中有胆汁(dǎnzhī)、血液及粪汁，呕吐出现较早，呕吐较重而顽固，脱水及电解质紊乱进展较快，则大多为外科性疾病。羊水过多(>2000m1)常示有先天性上消化道闭锁。呕吐不重，不含胆汁(dǎnzhī)、血液及粪汁，而消化道以外的症状明显，则大多为内科性疾病。第四十四页，共45页。(2)鉴别(jiànbié)是机械性肠梗阻或麻痹性肠梗阻：患儿有阵阵哭叫，吐后哭叫暂缓解，腹胀而肠型明显，肠鸣音亢进等症状和体征时，属机械性肠梗阻；反之，麻痹性肠梗阻时，患儿呻吟、腹胀而肠型不清晰、肠鸣音减弱至消失。当然尚需注意(zhùyì)两者合并存在的可能性。第四十五页，共45页。