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锅炉复审申请表

标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]锅炉复审申请表特种设备作业人员复审申请表姓名性别（照片）通信地址学历邮政编码052260身份证号联系电话申请复审作业种类锅炉作业申请复审作业项目（代号）二级锅炉司炉（G2)证件编号首次领证日期是否委托考试机构办理复审手续：■是□否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历安全教育和培训情况该员工按要求通过了我单位组织的安全教育培训。（公章）复审资料□《特种设备作业人员证》（原件）□持证期间安全教育和培训证明□持证期间从事该持证项目的证明□体检证明□没有违章作业等不良记录的证明□其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字）：201年月日注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。安全教育和培训证明姓名性别身份证号码作业项目（代号）G2培训时间地点培训内容授课人2013年月2014年月2015年月2016年月注：1、安全教育和培训证明由用人单位、专业培训机构或提供，并对证明内容的真实性负责。2、安全教育和培训证明至少应包括基础知识、专业知识和安全知识。用人单位（公章）201年月日连续从事该作业项目证明姓名性别身份证号码聘用项目（代号）G2聘用时间自201年月至201年月聘用单位聘用时间自201年月至201年月聘用单位注：1、以上证明由用人单位提供，并对证明内容的真实性负责。用人单位（公章）201年月日无违章不良记录证明姓名性别身份证号码聘用项目（代号）G2有无违章记录是否造成事故注：1、以上证明由用人单位提供，并对证明内容的真实性负责。用人单位（公章）201年月日

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