简化护士书写的实施意见建湖县人民医院护理部沈玉兰主要内容一、政策背景介绍*贯彻2010年全国护理工作会议精神*节约劳动，让护士到病人身边去*“优质护理服务示范工程”创建之需*3月1日《病历书写基本
规范
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》实施*2008年我省实施
表格
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式护理文件两年来，客观上根据实际需要做出调整二、卫生部《病历书写基本规范》解读护理文书（归档）包括：*1.体温单*2.医嘱单*3.病程
记录
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中的手术清点记录*4.病重（病危）患者护理记录《病历书写基本规范》规定*没有“一般护理记录”的提法*“手术清点记录”取代“手术护理记录单”变化之处卫生部正在研究制定表格式护理文件的参考样式，近期下发各地推荐执行。一般患者的护理记录一般患者病情较轻或者病情稳定，其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容应当与其他病历
资料
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有机结合，不需另行书写护理记录。0注解：*二、三级护理不写*一级护理：具体情况具体对待需要护理记录护理记录单的建立危重症护理记录单将改为《护理记录单》，主要是为了减少书写时间，进一步表格化，即：“一单通用”。在以后使用过程中，逐步改进。记录要求*记录频次：1.病危：每两小时记录一次（生命体征、病情、护理措施及效果等）。2.病重：每4小时记录一次（生命体征、病情、护理措施及效果等）。3.其他情况：根据实际情况，至少每班记录一次，时间具体到分钟。单项测量实时记录，无需记录病情。*出入量累计：凡病危、病重及医嘱有记录出入量的必须累计。大夜班于早晨七时（实际累积时间）红线双杠内蓝笔累计。说明：医嘱有记录出入量的患者，必须实时（具体到分钟）记录名称及量，入量含：输液、饮食、肠道营养、膀胱冲洗等，出量含：二便、引流液、呕吐物等。*手术科室医嘱处理术中用药医嘱执行由于多方面原因，目前执行
方案
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是：术中护士执行三核对单上医生手书医嘱并签名，电子病历上医嘱执行者由病区护士签名，但必须检查三核对单手书医嘱与电子医嘱一致。*交班报告书写：1.护理记录与交班报告要有机结合、相互补充，避免重复。2.建立护理记录单的患者，不要求详细交班，但交班本上要有提示，说明病人具体情况详见《护理记录单》3.各班在交班前1/2-1h内书写。4.交班报告书写格式（新入院病人举例）a.日交班17：00T:××℃P:××次/分R:××次/分BP:××mmHg患者于×时×分××（方式）入院，客观情况（神志、面色、表情、步态等）记录，患者主诉××××，医嘱给予（××护理级别、主要、特殊治疗措施××××等），实施的××××护理措施，效果××××等，请下一班注意××××问题。b：晚（夜）交班生命体征同日班，还应评价已实施的护理措施××××效果××××，目前还存在××××问题，睡眠情况，下一班应注意××××问题等。相关要求护理书写的内容，必须与医生病历内容相吻合，也要符合病人的客观情况，要注意保护自己，科学并符合法律法规要求。护理书写简化了，要加强核对和交班。输液卡上，要有配药人和接水人双签名。任何护理操作核对病人时，必须让患者或家属应答确认。各种标识、腕带等使用不容忽视。简化护士书写为的是把护士还给病人，希望护士多在病人身边！谢谢！
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