自动出院同意书

自动出院同意书自动出院同意书病案号患者性别年龄民族科别身份证号码出院诊断：兹证明本人将拒绝周口五官科医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开医院。本人已被告知：自动出院可能对本人健康至生命的安全造成危险及不良后果，包括：1、将使我原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；2、有可能会导致本人出现各种感染或有原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长；3、有可能会导致本人某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，或者诱发其它...

自动出院同意书病案号患者性别年龄民族科别身份证号码出院诊断：兹证明本人将拒绝周口五官科医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开医院。本人已被告知：自动出院可能对本人健康至生命的安全造成危险及不良后果，包括：1、将使我原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；2、有可能会导致本人出现各种感染或有原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长；3、有可能会导致本人某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，或者诱发其它疾病、出血休克等；4、有可能导致外貌的变化，且这种变化是无法预料的；5、将可能会使原来的各项治疗费变成浪费；6、-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------医务人员已经向我详细介绍自动出院后可能出现的问题。本人自愿承担自动出院所带来的风险和后果。本人在此免除该医院及其医务人员对本人自动出院或转院产生的不良后果的一切责任。患者签名：日期：年月日时分法监护人／委托人代理人签字：日期：年月日时分请在病历中附一授权文件和身份证复印件见证人：本人见证了□1、该患者或委托人自愿签署本同意书的过程：□2、医院送达同意书，患方拒绝签字的过程。见证人签名、联系方式和有效证件号码：时间：年月日时分

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