干眼症诊断和治疗ppt课件

干眼的诊断和治疗*干眼的定义 称谓——干眼、干眼症、干眼病、干燥性角膜结膜炎和“泪液功能障碍综合征”（dysfunctionaltearsyndrome）等 NEI(1995) 由于泪液缺乏或蒸发过强导致泪膜不稳定和睑裂部眼 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 损害，伴随眼部各种不适症状 InternationalDryEyeWorkShop(2005) 多种因素所致的一种泪液和眼表疾病，包括眼表不适症状、视力变化和泪膜不稳定并具有潜在眼表损害，伴随泪液渗透压升高和眼表炎症BehrensA,etal.Dysfunctionaltearsyndrome:aDelphiapproachtotreatmentrecommendations.Cornea.2006;25:900–907.DogruM,etal.ChangingTrendsintheDefinitionandDiagnosisofDryEyes.AmJOphthalmol,2005,104:e1-e4. 干眼涉及泪腺支配神经、泪腺/副泪腺、眼表上皮细胞和泪道系统 多病因疾病——独立疾病？其它眼表疾病的伴发症状 原因——年龄、糖皮质激素/药物应用、感染免疫、营养缺乏、外伤或手术、神经营养等 干眼的危害——降低患者生活质量，一般不致失明**泪液产生 基础泪腺 黏液腺 杯状细胞；Henle腺；Manz腺 神经、细胞因子、维生素A参与调节粘液分泌 浆液腺 Kruse腺；Wolfring腺 副交感神经、性激素、多肽如VIP、a-MSH、ACTH等调节 脂质腺 睑板腺；Moll腺；Zeis腺 交感、副交感和感觉神经、ACh,VIP和神经多肽Y 反射泪腺：眶睑部泪腺*粘蛋白层生理作用 构成 由粘蛋白和无机盐组成 眼表粘蛋白亚型 作用 角膜上皮具有疏水亲脂的特性 粘蛋白具有亲水核亲脂两个部分，当其亲脂部位被角膜上皮细胞吸附后，可保护上皮细胞的微绒毛，同时提供新的亲水表面 包裹角膜表面的异物颗粒使易被排除 降低泪液的表面张力，使之分布均匀*泪膜(水液层)生理功能 构成 水、电解质、多肽、维生素微量元素、乳铁蛋白、溶菌酶、免疫球蛋白、EGF、TGF-β、bFGF和激素含无机盐、具抗菌和免疫作用机械性冲洗清洁作用 作用 润湿眼表，维持角膜透明性 润滑睑球结膜界面，利于睑球运动 构成光滑的光学界面 营养角结膜上皮细胞层，供应氧和葡萄糖*泪膜(脂质层)生理功能 构成 相对厚的外层，由非极性脂质如蜡酯、甾醇酯、碳氢化合物、甘油三酯构成 薄的极性内层，主要由磷脂组成 作用 极性脂质在亲水的水粘蛋白层和疏水抗蒸发非极性脂质层间构成一个有效表面活性剂层，防止泪液过度蒸发 极性脂质层结构缺陷，造成非极性脂质层漏和蒸发性干眼*干眼分类脂质不足型水液不足型混合型特殊型 角膜接触镜——角膜知觉降低、反射泪液减少、瞬目减少导致蒸发提高等 维生素A缺乏——杯状细胞发育障碍和泪腺损害 Sjögren综合征——主要是一种水液缺乏，但是meibomian腺损害导致蒸发过强也是一种因素*水液性泪液不足（ATD） 伴有Sjogren综合征（SS）ATDShirmerⅡ/Ⅰ均为低分泌或无分泌染色（+），重度上皮鳞状化生 非SSATDShirmerⅠ低分泌或无分泌ShirmerⅡ部分保留染色（±），轻度上皮鳞状化生*脂质性泪液不足（LTD）特点 泪膜破裂时间短 泪液蒸发速率高（约0.43ml/分，正常0.14ml/分） 泪液渗透压高 泪液清除迟缓（DTC）*干眼的诊断病史 引致角膜缘干细胞缺失眼疾、外伤、手术、接触镜、放疗及严重感染 用药史 长期服用全身药物如抗高血压、抗抑郁药物等 长期应用各种滴眼液 药物过敏史 工作性质、环境（大楼空调、电脑） 全身状况、自身免疫性疾病*干眼的诊断 症状 干涩、刺疼、磨砂样感 异物感 疼痛感 痒感 眨眼频率增加 畏光 视物模糊，可以随眨眼暂时性明亮 眼红、粘性分泌物 不能耐受角膜接触镜 流泪—角膜刺激所致反射泪液*干眼的诊断检查外眼检查：结膜——色泽、充血、瘢痕、乳头、睑球粘连角膜——光泽、点染、丝状物、角化、角膜表面粘性分泌物和碎屑、角膜血管翳、角膜缘新生血管睑缘——充血、变形、腺口分泌物泪河高度——≤0.35mm*泪河检查泪河弯曲面的曲率半径正常（R1）＞干眼（R2）正常为＞0.5～1.0mm干眼为0.35mm*临床常用检查 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 泪液容量和分泌 SchirmerⅠ(基础）>10mm/5min SchirmerⅡ(反射）>10mm/5min（鼻粘膜刺激） 酚红棉丝试验 泪膜稳定性 BUT>10sec（荧光素、蓝色激发光、黄色滤光片）* 酚红棉丝试验 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 70ｍｍ酚红棉丝置于下睑穹隆部，被检者前视15s，变红色部分<9ｍｍ/15s为阳性 置棉丝120秒钟后取出测湿长 美国人正常值为23.9±9.5ｍｍ/120ｓ 日本人18.8±8.6ｍｍ/120ｓ 此检查比SchirmerTest刺激小，故结果更为可靠泪液分泌量的检查泪液质量（粘蛋白）检查 泪液羊齿状物试验(MFT) 用毛细滴管从下穹隆部泪河中取2－3µl泪液吹入载玻片，在室温下干燥10-20分钟，光学显微镜下观察 分级标准 Ⅰ级：出现均匀、致密的羊齿状分支结晶图，分支间的空间间隔很小 Ⅱ级：出现的羊齿状结晶图的分支数量较少、形态较小，分支间的空间间隔增大 Ⅲ级：结晶图分支明显减少，分支间的空间间隔显著增大，增大的间隔足以形成新的结晶 Ⅳ级：几乎观察不到羊齿状的结晶图，只能看见少量、不定型的结晶 Ⅰ、Ⅱ级为泪膜功能正常，Ⅲ、Ⅳ级为泪膜功能异常（提示泪液中粘液成分缺乏）正常干眼患者*泪液渗透压的测定微量泪液收集管从泪河取0.1μｌ的泪液渗透压测量仪检测≥312mmosm/Ｌ为阳性泪液质量的检查* 泪液更新率 5微升荧光素滴入结膜囊 10,20,30min标准Schirmer滤纸1min，滤纸上荧光素染色长度 正常：20分钟后荧光素消失 角结膜上皮损害 荧光素染色 虎红染色 丽丝胺绿临床常用检查方法*眼表上皮状态监测荧光素染色 提示角膜上皮细胞层的完整性被破坏 注意:干眼最早出现眼表损害是发生于结膜，而不是角膜*虎红染色外眼像1（下球结膜）外眼像2（内眦）上皮细胞缺乏粘蛋白覆盖*眼表上皮状态监测丽丝胺绿染色失活变性的角结膜上皮细胞着染*实验室检查 泪液乳铁蛋白(Lactoferrin)含量测定——反映泪液分泌功能正常值：1.460.32mg/ml异常：69岁1.04mg/ml70岁0.85mg/ml干眼症患者乳铁蛋白浓度下降随病情恶化而持续下降乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼症及泪腺功能尚好者诊断价值有限*实验室检查 泪液2球蛋白：泪腺淋巴细胞浸润分泌 血清学：查自身抗体——对SS较重要 结膜印迹细胞学（ImpressionCytology)检查——了解眼表上皮细胞表型*眼表上皮状态监测 结膜印迹细胞学检查取材正常结膜印迹细胞干眼结膜印迹细胞中度角化，核固缩表麻后吸干下穹隆泪液--0.2um孔径醋酸纤维素膜轻压颞侧角膜缘2mm外结膜--60g压力持续6秒--10%甲醛固定--PAS染色--二甲苯透明-中性树胶封片--镜下观察*正常结膜上皮细胞+杯状细胞（箭头）*KCS(脂)上皮散在，无杯状细胞*正常下方球结膜正常上皮细胞+大量杯状细胞*仪器检查 干眼仪泪膜干涉成像仪（Tearfilminterferonietry)——了解泪膜脂质分布 波前像差总像差和高阶相差增加 角膜地形图——了解角膜表面规则性表面规则性指数SRI表面不对称指数SAI干眼症均增高*干眼仪检查0级1级1级2级3级4级4级**角膜地形图检查表面规则指数0.63睁眼10S后表面规则指数0.84正常人表面规则指数1.4睁眼10S后表面规则指数6.28干眼患者*干眼的基本诊断步骤 问诊（自觉症状、患病背景：VDT、CL、LASIK） 功能性视力（睁开眼注视10～20秒检查） 瞬目状态（瞬目频率、眼睑闭合状态） 确定上下眼睑位置 Schirmer试验 泪河高度 观察泪膜中有无过多的碎屑和粘液 BUT检查 特殊染色检查眼表上皮有无损害 其它（印记细胞、泪液结晶、乳铁蛋白、自身抗体等）裂隙灯检查诊断方法的特异性和敏感性 棉线法SchirmerBUT泪膜镜问卷调查 特异性85%59%90%83%95% 敏感性50%89%66%76%92%LowtherP.Dryness,TearsandContactlens.1997;pp71~81*水液缺乏性干眼的治疗原则治疗-------------------------------------------------补充泪液人工泪液，自家血清保存泪液泪点封闭，胶原/硅胶塞子减少蒸发遮盖，增加脂质层（口服四环素或强力霉素）减少暴露增加瞬目次数，睑缘缝合减轻炎症CsA,糖皮质激素增加泪液分泌性激素等-------------------------------------------------*胶原塞硅胶塞LTD与睑缘炎 前睑缘炎—鳞屑性、溃疡性、眦部 后睑缘炎—继发于MGD，可合并葡萄球菌感染 睑板腺功能障碍(Meibomianglanddysfunction,MGD)导致睑缘炎的各种睑板腺异常的不同临床表现 脂溢性高分泌型 阻塞性低分泌型 阻塞性合并干眼 **睑板腺油脂的细菌培养药敏试验细菌培养结果眼(n)（％） 无细菌生长3643.9 表皮葡萄球菌2429.3 金葡球菌1619.5 棒状杆菌67.3王颖，张文华，潘志强.慢性睑缘炎与蒸发过强干眼症的临床观察.中华眼科杂志，2006；42（2）：162-5.药敏试验 表皮葡金葡棒状杆菌（24）（16）（6） 阿米卡星利福平庆大妥布诺氟氧氟左旋氧氟环丙沙星 16（66.6）6（37.5）4（66.6）14（58.3）6（37.5）4（66.6）12（50.0）6（37.5）4（66.6）12（50.0）6（37.5）2（33.3）4（16.7）2（12.5）2（33.3）8（33.3）4（25.0）2（33.3）14（58.3）6（37.5）4（66.6） 8（33.3）4（25.0）2（33.3）睑板腺油脂的细菌培养药敏试验细菌培养结果眼(n)（％） 无细菌生长3643.9 表皮葡萄球菌2429.3 金葡球菌1619.5 棒状杆菌67.3药敏试验 表皮葡金葡棒状杆菌（24）（16）（6） 阿米卡星利福平庆大妥布诺氟氧氟左旋氧氟环丙沙星 16（66.6）6（37.5）4（66.6）14（58.3）6（37.5）4（66.6）12（50.0）6（37.5）4（66.6）12（50.0）6（37.5）2（33.3）4（16.7）2（12.5）2（33.3）8（33.3）4（25.0）2（33.3）14（58.3）6（37.5）4（66.6） 8（33.3）4（25.0）2（33.3）*LTD的治疗 治疗睑板腺功能障碍 清洁眼睑缘、热敷、睑板腺按摩 治疗睑缘不规整、戴接触镜，绷带包扎 甾体、非甾体激素类抗炎药 局部抗菌素，如有细菌感染 治疗螨虫感染——甲硝唑 全身应用四环素等 治疗全身性疾病：如痤疮、酒糟鼻、脂溢性皮炎、Sjögren综合征等 脂质替代疗法MGD的治疗 局部热敷按摩 口服强力霉素50mg，2次/日 局部抗生素及脂质替代物*常见人工泪液及眼表润滑剂品名主要成分-----------------------------------------------------------泪然右旋糖酐70，羟丙基甲基纤维素(HPMC-2910),硼酸钠，PolyQuad倍然右旋糖酐70，羟丙基甲基纤维素，(HPMC-2910),硼酸钠润舒玻璃酸钠，氯霉素,氯化苄烷胺爱丽0.1-0.3%透明质酸钠，氯化苄烷胺亮视0.5%羧甲基纤维素钠(CMC),水,电解质潇莱威1%羧甲基纤维素钠(CMC),水,电解质唯地息卡波姆940，盐溴棕三甲铵贝复舒重组牛碱性成纤维细胞生长因子，卡波姆，氯化苄烷胺易贝重组人表皮细胞生长因子等睿保特小牛血去蛋白提取物眼凝胶___________________________________________________________人工泪液选择目的因此选择干眼治疗药物时应注意药物是否具备以下四个特点：第一，可明显改善体征，既能有效促进角膜损伤的愈合，又能稳定泪膜延长BUT；第二，可有效缓解患者自觉症状；第三，长期用药安全性高、副作用小；第四，患者使用方便，长期用药顺应性高。*（约６０％）C14（约３０％）C16（约１０％）最佳C12（约１００％）参天的选择在普通的苯扎氯铵液中，三种分子量的化合物所占的比例分别为：C12约60%，C14约30%，C16约10%随着化合物中碳分子量的提高，苯扎氯铵的毒性也越高，如果能够采用C12含量约100%的苯扎氯铵作为防腐剂，这种滴眼液的毒性作用一定明显低于普通的苯扎氯铵，因此参天采用独特的制造工艺生产出了C12浓度约为100%的BAK，把防腐剂本身的毒性降到了最低。*◆结果:每只眼的平均得分BAK浓度0.001%0.003%0.005%0.01%0.03%BAKC120000.32.7BAKCmix00.30.71.33.3角膜上皮BAKC14nottestednottested1.3nottested3.3BAKC1200000BAKCmix00000角膜内皮BAKC14nottestednottested0nottested0-对角膜上皮的损害：BAKC12<BAKCmix<BAKC14-对角膜内皮的损害：任何一种试验对象都没有1;微絨毛轻度減少、细胞间隙破坏2;微絨毛显著減少、30%以下的表层细胞剥离3;30%～70%的表层细胞剥离4;70%以上的表层细胞剥离5;第2层和第3层细胞的重度障碍评分BAK对兔角膜上皮和内皮细胞的作用数据来源：参天制药奈良眼科研究所*如何证明C12毒性最低呢？我们来看一下参天奈良研究所进行的基础实验研究：在该研究中，分别给家兔给予0.001%-0.03%BAKC12,0.001%-0.03%BAKCmix,0.005%and0.03%BAKC14点眼，每间隔30分钟滴眼一次，每次给予50µL，共点眼10次，在最后一次给药后1-2小时做角膜扫描电镜观察，结果发现BAKC14和BAKCmix对角膜上皮的损伤明显大于BAKC12。即使在如此苛刻的实验条件下，BAKC12在浓度为0.01%时才会对角膜上皮造成损伤，而爱丽滴眼液中BAK的浓度仅为，0.003%，对角膜上皮是不会造成损伤的。在该实验中几种浓度与成份的BAK对角膜内皮均未造成损害。注：1.因为我们使用的是C12，所以在该实验中，C12的数据很全，对于C14/Cmix仅对其中几个浓度进行了测试2.评分中，1-5是指出现这种表现时的分值，如：出现微绒毛轻度减少、细胞间隙破环，则判为1分几种玻璃酸钠滴眼液的角膜上皮安全性的对比研究报告数据来源：北京市药品检验所2006年本实验采用MTS法，以SV40不死性人体角膜上皮细胞的活性为指标，在相同条件下进行两次实验。细胞存活率（%）=供试品组实测值（ABS）/空白对照组实测值（ABS）×100%*这组数据向我们展示了爱丽滴眼液的安全性与其他滴眼液的区别：经北京市药品检验所检验，爱丽对角膜上皮的安全性明显优于国产同质品：以SV40不死性人体角膜上皮细胞的活性为指标（细胞存活率越低，显示药物毒性越大），相同实验条件下进行两次实验，结果显示：爱丽组细胞存活率分别为43％、43.2％，国产品1分别为-3.8％、-5.3％，国产品2分别为6.5％、6.3％，爱丽的安全性远远高于国产品。爱丽点眼的安全性高来源:PMS数据 病例数 发生率 总调查患者数 4208 不良反应总数 51 1.76% 眼睑瘙痒感 19 0.45% 眼刺激感 15 0.36% 结膜充血 10 0.24% 眼睑炎 7 0.17%*本表为爱丽上市6年在日本用药安全性的调查结果，图表显示：对4208名使用爱丽进行治疗的干眼患者进行随访调查发现，不良反应发生的比例只有1.76%大家可以看到，刺激感、充血的发生率是很低的，这可能与C12毒性低有关。注：有关长期使用安全性问题，公司内部 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 记载，对31名有干眼症伴角结膜上皮损伤患者，给予27-65周的连续治疗，每日6次。整体改善为54.8%（17/31），而仅有一例不良反应，为异物感。免疫抑制剂 美国CsA的III期临床试验表明（Restasis） 局部滴用0.05%CsA，1天2次，使用6m 干眼症患者眼表面炎症标志物IL-6、CD11a及HLA－DR的表达明显降低 杯状细胞密度明显增加SmithOculSurgNewsInt1998∶50SabbaghEyeWorld1998∶12*角膜结膜干燥症手术治疗 腮腺导管移植 1951年Filato与Chevaljev首先将腮腺导管移植到结膜下穹窿部，行涎管-结膜显微吻合治疗重症干眼 国内张汗承总结了40例的腮腺导管移植术 缺点 腮腺分泌量大 手术技术性困难 分泌的液体与内源性泪液在成分上存在较大差异——腮腺只分泌浆液，而真正的泪液是浆、黏液混合物手术治疗 自体舌下腺移植：舌下腺位于口底舌下，为最小的一对大唾液腺，分泌液主要为黏液，含有少量浆液，每日分泌量约15～25ml 1986年Murube 5例患者进行舌下腺移植，将自体舌下腺移植到泪腺窝 结果：2例移植舌下腺坏死，3例存活的患者中1例患者Schirmer试验由0mm增加到2mm，其余2例存活腺体无功能手术治疗 自体颌下腺移植：颌下腺是涎腺的一对器官,扁椭圆形，为混合分泌腺，分泌液成分接近于内源性泪液 1986年Murube首次对3例重症干眼病人实施，结果2例成功 KumarPA等和俞光岩等实验研究证实自体颌下腺移植可适当增加角结膜干燥症泪液量，移植腺体分泌的唾液不会对眼部结构造成破坏，是治疗角结膜干燥症的有效方法May5,2008弧形切口手术过程May5,2008手术过程显露颞部血管May5,2008　手术过程　　　　　　　　口内显露颌下腺导管（）与舌下腺大管（）May5,2008手术过程游离腺体，包括颌下腺导管（D），面前静脉（V）和颌外动脉（A）。VADMay5,2008手术过程血管吻合成功May5,2008手术过程导管内留置冲洗管May5,2008手术过程血管吻合成功后30min可见泪液流出手术治疗 唇腺移植：属于小唾液腺，在唇部、颊部及腭部的粘膜中大量存在，是基础唾液的源泉，可连同其表面的粘膜组织一起被移植到眼睑的穹窿部 1998年Murube临床观察6例病人，5例腺体存活，4例的眼表润滑度提高，干眼症状有一定程度的好转 SoaresEJ等对21例病人37只眼进行唇腺移植，术后腺体存活率为97.2%，通过长期随访观察，术后91.9%的病例干眼症状改善、眼表润滑，视力提高，停用人工泪液*Thanksforyourattention因此选择干眼治疗药物时应注意药物是否具备以下四个特点：第一，可明显改善体征，既能有效促进角膜损伤的愈合，又能稳定泪膜延长BUT；第二，可有效缓解患者自觉症状；第三，长期用药安全性高、副作用小；第四，患者使用方便，长期用药顺应性高。*.在普通的苯扎氯铵液中，三种分子量的化合物所占的比例分别为：C12约60%，C14约30%，C16约10%随着化合物中碳分子量的提高，苯扎氯铵的毒性也越高，如果能够采用C12含量约100%的苯扎氯铵作为防腐剂，这种滴眼液的毒性作用一定明显低于普通的苯扎氯铵，因此参天采用独特的制造工艺生产出了C12浓度约为100%的BAK，把防腐剂本身的毒性降到了最低。*.*如何证明C12毒性最低呢？我们来看一下参天奈良研究所进行的基础实验研究：在该研究中，分别给家兔给予0.001%-0.03%BAKC12,0.001%-0.03%BAKCmix,0.005%and0.03%BAKC14点眼，每间隔30分钟滴眼一次，每次给予50µL，共点眼10次，在最后一次给药后1-2小时做角膜扫描电镜观察，结果发现BAKC14和BAKCmix对角膜上皮的损伤明显大于BAKC12。即使在如此苛刻的实验条件下，BAKC12在浓度为0.01%时才会对角膜上皮造成损伤，而爱丽滴眼液中BAK的浓度仅为，0.003%，对角膜上皮是不会造成损伤的。在该实验中几种浓度与成份的BAK对角膜内皮均未造成损害。注：1.因为我们使用的是C12，所以在该实验中，C12的数据很全，对于C14/Cmix仅对其中几个浓度进行了测试2.评分中，1-5是指出现这种表现时的分值，如：出现微绒毛轻度减少、细胞间隙破环，则判为1分.*这组数据向我们展示了爱丽滴眼液的安全性与其他滴眼液的区别：经北京市药品检验所检验，爱丽对角膜上皮的安全性明显优于国产同质品：以SV40不死性人体角膜上皮细胞的活性为指标（细胞存活率越低，显示药物毒性越大），相同实验条件下进行两次实验，结果显示：爱丽组细胞存活率分别为43％、43.2％，国产品1分别为-3.8％、-5.3％，国产品2分别为6.5％、6.3％，爱丽的安全性远远高于国产品。.*本表为爱丽上市6年在日本用药安全性的调查结果，图表显示：对4208名使用爱丽进行治疗的干眼患者进行随访调查发现，不良反应发生的比例只有1.76%大家可以看到，刺激感、充血的发生率是很低的，这可能与C12毒性低有关。注：有关长期使用安全性问题，公司内部资料记载，对31名有干眼症伴角结膜上皮损伤患者，给予27-65周的连续治疗，每日6次。整体改善为54.8%（17/31），而仅有一例不良反应，为异物感。.