（优质医学）肝门部胆管癌

肝门部胆管癌外科治疗进展与问题*近期文献 胆管癌占人类癌症2% 美国 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ：7500例/年 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（56%~67%） 术前1/3患者评估不可切除 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切除，20%病理报告为阳性切缘 根治切除的5年生存率9%~33%，其手术死亡率为3%~18%*401例肝门部胆管癌患者基本情况例数（1993~2004）401男253女148年龄（岁）53.1（18-78）手术366根治性切除102姑息性切除96肝脏移植8单纯引流161未手术35有效随访270*401例肝门部胆管癌病例历年分布图1993年1月-2004年12月*401例肝门部胆管癌临床资料临床表现患者表现为进行性无痛性皮肤、黏膜黄染，伴有不同程度的发热、上腹不适、皮肤瘙痒、纳差、乏力和体重下降等。Ⅴ型患者主要是查体发现不明原因的胆管扩张和肝占位。梗阻性黄疸患者胆管阻塞时间3-720天，平均45.7天。术前总胆红素7.0-1028umol/L，平均260.1umol/L。*首发症状和检验结果项目例数无痛性黄疸278腹痛伴黄疸23寒战、发热33腹痛、腹胀20无症状47黄染时间3-720（45.7）天总胆红素7-1028（260.1）*401例肝门部胆管癌患者临床分型按解放军总医院肝胆外科改良Bismuth-Corlette分型法，即在原Bismuth-Corlette分型的基础上，将源于肝内胆管的肝门部胆管癌定为Ⅴ型；源自右肝管的定为Ⅴa型，源自左肝管的定Ⅴb型。*II型IIIb型IIIa型IV型abI型肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型*II型I型III型IV型abab肝门部胆管癌的改良临床分型Ⅴ型*病例1．左肝囊腺癌（术前）*病例1．左肝囊腺癌（术中）*病例1．左肝囊腺癌（标本）*病例2．左肝管息肉样腺癌（术前）*病例2．左肝管息肉样腺癌（术中）*病例2．左肝管息肉样腺癌（术中）*病例2．左肝管息肉样腺癌（标本）*401例肝门部胆管癌的临床分型分型例数Ⅰ4912.8Ⅱ10928.7Ⅲa4712.4Ⅲb4612.1Ⅳ9725.5Ⅴa61.6Ⅴb266.7无法分型215.2百分比％*401例肝门部胆管癌患者临床分型及手术方式*切除和移植患者有1例重叠* 手术方式 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲa型 Ⅲb型 Ⅳ型 Ⅴa型 Ⅴb型 未分型 合计 根治切除 17 23 16 21 5 4 16 0 102 姑息切除 17 37 11 12 14 2 3 0 96 内引流术 2 8 4 1 5 0 0 0 20 外引流术 11 35 14 8 61 0 3 9 141 未手术 2 5 2 3 8 0 3 12 35 肝移植 0 2 0 1 4 0 1 0 8 合计 49 110 47 46 97 6 26 21 401*肝门部胆管癌不同临床分型的手术方式的百分比*401例肝门部胆管癌手术方式比例图 根治切除102，占25.4% 姑息切除96，占23.9% 肝脏移植8，占1.9% 单纯引流161，占40.1% 非手术组35，占8.7%*联合肝切除术在根治手术中的作用本组198例手术切除病例联合肝切除74例（37.4%)其中54例获得根治性切除，占切肝者的73.0％未行肝切除术者124例，其中45例获得根治性切除，占未切肝者的36.3％*肝门部胆管癌肝切除术的类型* 例数 联合肝切除 74 联合尾状叶切除 6 联合门静脉切除 13 联合肝动脉切除 17 联合胰十二指肠切除 1 肝切除术的类型 左半肝切除（含左外叶切除） 50 右半肝切除 14 扩大右半肝切除 2 右前叶切除 2 左内叶切除 4 单独尾叶切除 2肝门部胆管癌患者病理资料* 病理类型 例数 比例（％） 高分化腺癌 36 12.1 中分化腺癌 81 27.1 低分化腺癌 92 30.8 腺癌 17 5.7 管状腺癌或乳头状腺癌 32 10.7 粘液腺癌 9 3.0 胆管细胞癌 29 9.7 未分化小细胞癌 1 0.3 鳞状细胞癌 1 0.3 神经内分泌癌 1 0.3 总计 299 100.0401例肝门部胆管癌临床病理比例一览图 高分化腺癌占12.7% 中分化腺癌占27.1% 低分化腺癌占30.8% 其它分型共占29.4%*肝门胆管癌组织病理学特征解放军总医院（1986-1999）高分化腺癌43.9%(51/116)中分化腺癌14.6%(17/116)低分化腺癌33.6%(39/116)粘液腺癌及其他7.7%(9/116)*肝门胆管癌组织病理学特征NeuhausP(德国1988-1998) 高分化腺癌12.6%(12/95） 中分化腺癌57.9%(55/95) 低分化腺癌29.5%(28/95) 淋巴结转移率54%（51/95）*肝门部胆管癌的生存分析－手术因素注：5年生存率计算采用93－99年数据，其余采用93－02年数据* 病例数（MO） 1年(%) 3年(%) 5年(%) 切除组 198（22） 69.1% 32.7% 28.0% R0切除 102（27） 80.3% 41.9% 33.3% R1R2切除 96（14） 53.2% 19.6% 14.7% 单纯引流组 161（8） 26.7% 3.3% 0 未手术组 35（7） 9.8% 0 0肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较*肝门部胆管癌的生存分析－病理因素Group1.高分化腺癌Group2.中分化腺癌Group3.低分化腺癌Group1vs2P<0.05Group1vs3P<0.05*肝门部胆管癌的生存分析－病理因素*肝门部胆管癌的生存分析－病理因素*目前共识 提高远期生存率的关键是R0 联合肝叶、尾叶、门V、肝A切除有益 影响预后因素：病理类型、临床分期 胆管癌肝内型比肝外型的预后好 不同分化胆管癌的比例与消化道肿瘤相似 放疗+化疗、射频治疗可降低术后复发 *要注意根治性切除的手术原则 避免触摸与挤压技术（no-touchtechnique） 肿瘤连系组织的一并清除------“胆管系膜”即肝十二指肠韧带（“holyplane”） 纵向、横向及三维空间内（>1~5cm）无癌细胞残留的切缘胆汁外溢传播？*根治性切除术——肝外型 以肝外胆管癌为主 多伴有广泛肝十指肠韧带、胰头后方、腹主动脉旁淋巴结的转移 需联合主要血管的切除（肝动脉，门静脉）*肝外型胆管癌应注意(横向)残癌 BismuthI,II型术后局部癌复发率高达76%且无一生存达5年者 骨骼化切除的根治切除率明显低于联合肝切除术 肝移植+部分胰十二指肠切除术(93%) 术前术中联合放化疗有效 (NeuhausAnnSurg1999;230:808) (SurglOneClinofNorthAm2002;11;909) (AmJClinOncol2005;28:21-23)*联合门静脉切除可提高根治切除率 肝切除联合门静脉切除的5年生存率为65% 而未联合门静脉切除的5年生存率为28% NeuhausP(AnnSurg1999;230:808) NimuraY(JHepatobiliaryPancreatSurg2000;7:155-162) KondoS(BrJSurg2003;90:694-697)*右三叶切除及肝移植+部分胰十二指肠切除根治性最佳 根治性切除率61%(58/95)1988~1999年 肝门切除14例;肝切除66例;LTPP-15例 总5年生存率R0;R1;R2分别为37%,9%,0% 根治性切除率：肝门29%；左半肝59%；右半肝55%；右三叶65%；LTPP最高为93% (5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%) NeuhausPAnnSurg1999;230:808*Bismuth分型与手术预后关系 曾经认为BismuthIII型与IV型预后较差。 现在发现BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高于I型与II型，其预后也较好。 根治切除率5年生存率 I型33%0% II型50%0% IIIa型63%48% IIIb型59%40% IV型72%34%Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)*利用左肝管的长度Neuhaus.AnnSurg1999230:808 左肝管因长度条件，更容易达到无癌残余 右三叶切除根治率高 自1995年术前胆道穿刺减压+右肝动脉栓塞27~75天(4~15铂线圈platinumcoils) 使胆红素<5mg/dl, 左肝代偿增生11%~68%左肝管（一级）分支长1~5cm20%~30%无右肝管*“完美的”R0切除后远期疗效为何不理想？ 40/42例R0切除术，无死亡，无切缘残癌 术前多管PTBD减黄，患侧肝叶PE，胆道造影 3年生存率为40%，与同期文献比并不高 影响预后因素： 肝切除术式（右半肝） 病理分化程度 临床分期KondoSAnnSurg2004;240:95-101*主要问题 如何把握根治性或扩大术式的范围？ 术前减黄、选择性PE或AE的必要性？ 放疗与化疗？ 复发率高的难题？ 胆管癌不同部位的生物学特性差异？*