首页 心衰的非药物治疗进展PPT课件

心衰的非药物治疗进展PPT课件

举报
开通vip

心衰的非药物治疗进展PPT课件心衰的非药物治疗进展中国医科大学第一医院于波在标准强化内科药物治疗后,仍然有显著心功能不全,运动耐量严重下降,病情进行性恶化的一种临床状态晚期难治性心力衰竭(CHF)应该结合非药物治疗晚期难治性慢性心力衰竭 标准强化药物治疗>3个月 静息LVEF<30% 心功能3-4级症状限制性运动试验峰值氧耗<14ml/kg·min血去甲肾上腺素>900pg/ml三尖瓣返流>2.5ml/s(提示肺动脉高压)非ACEI治疗患者血钠<130mmol/L晚期难治性CHF的诊断标准晚期难...

心衰的非药物治疗进展PPT课件
心衰的非药物治疗进展中国医科大学第一医院于波在 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 强化内科药物治疗后,仍然有显著心功能不全,运动耐量严重下降,病情进行性恶化的一种临床状态晚期难治性心力衰竭(CHF)应该结合非药物治疗晚期难治性慢性心力衰竭 标准强化药物治疗>3个月 静息LVEF<30% 心功能3-4级症状限制性运动试验峰值氧耗<14ml/kg·min血去甲肾上腺素>900pg/ml三尖瓣返流>2.5ml/s(提示肺动脉高压)非ACEI治疗患者血钠<130mmol/L晚期难治性CHF的诊断标准晚期难治性慢性心力衰竭占约10%以上国内现状最早1978年上海瑞金医院最成功1992年哈医大二院累计100余例,存活最长>12年一、心脏移植 1964年美国:黑猩猩→人原位心脏移植 1967年南非:人→人,同种原位心脏移植 2001年全球总数>5万,存活率1年79%,10年48%心脏移植适应症 心源性休克:需机械支持(IABP或LVD/RVD) 顽固性心衰:需静脉正性肌力药物,依靠血流动力学监测用药 终末期心衰:(1年生存率<50%)心功能3-4级,EF<20%,VmaxO2<15ml/kg/min,药物无效 室性心律失常:对药物及ICD治疗无效 缺血性心脏病:药物,PCI及CABG不能控制 瓣膜病,先心病:药物及外科治疗无效 原发性心肌病:传统治疗无效,且VmaxO2严重受损CRT治疗CHF的历史与适应症临床演变CRT适应症级别变迁1990年,起搏治疗CHF动物实验1994年,起搏治疗CHF人体试验运动能力改善6MWD生活质量死亡率住院率Mainpurpose:ShowthatalargenumberofpatientshavebeenstudiedincompletedandongoingrandomizedcontrolledstudiesofCRT.Useinconjunctionwithpreviousslide.Keymessages: Nearly3000patientshavebeenenrolledinrandomizedcontrolledclinicaltrialspresentedtodate. WhenCARE-HF,anotherlandmarktrialassessingmortalityandhospitalization,isreported,closeto4,000patientswillhavebeenstudied.各大指南对CRT治疗CHF适用人群的界定2007ESC的CRT适应症更新 符合永久起搏适应症、合并持续性房颤的心衰患者为CRT的Ⅱa类适应症 符合永久起搏适应症,同时心功能Ⅲ级、EF≤35%,为CRT的Ⅱa类适应症 已经植入起搏器,应升级为CRT,避免心功能恶化2008年ACC/AHA/HRS关于CRT指南 LVEF≤35%,QRS≥0.12s和房颤,有或没有ICD功能CRT对经药物优化治疗,NYHA心功能Ⅲ级或非卧床IV级心衰患者NYHA心功能Ⅲ或IV(非卧床),LVEF≤35%,依赖心室起搏者,在优化药物治疗基础上,接受CRT治疗NYHA心功能I或II级,LVEF≤35%,需要永久起搏器或ICD,预计较多心室起搏患者,在优化药物治疗基础上,可植入CRT585百万CHF30%舒张性70%收缩性410万70%NYHAI/II290万30%NYHAIII/IV120万70%QRS<120ms30%QRS>120ms36万CRT70%没有AF24万CRT30%有AF,12万双心室起搏中国成人患病率:0.9%中国心衰总人数585万70%QRS<120ms30%QRS>120ms87万CRT心功能I/II级符合CRT适应症者87万心功能III/IV级符合CRT适应症者36万(一)心功能1-2级,符合其它CRT指征的CHF患者能接受CRT治疗吗?REVERSE研究 多中心、随机、双盲试验,73个中心,610个患者 入选标准:NYHAI-II级,既往有心衰症状QRS波≥120ms,LVEF≤40%所有患者入选前均接受优化药物治疗无常规永久起搏器的指征 研究终点:一级终点:心衰症状改善次要终点:LVESVI2008年第57届ACC大会(Resynchronizationreversesremodellinginsystolicleftventriculardysfunction)REVERSE研究结果---一级终点CRT组有效率84%CRT关闭组有效率79%两组无显著性差别642例病人,621例手术成功,610例进入2:1随机CRT关闭191例,开放419例,随访12个月40%54%39%30%21%16%(p=0.10)二级终点:明尼苏达心衰评分、6MWD、心功能分级(P>0.05)REVERSE研究结果---二级终点 第一个CRT治疗轻度心衰多中心试验 CRT改善轻度心衰的LV重构,减少因心衰住院风险 轻度心衰患者死亡率低,12月时仅死亡12例,2009年春季将发 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 2年结果 目前这类病人为ACC/AHA/HRS2008年指南为IIb类适应症,中国2006年指南IIa类适应症REVERSE研究结论 CHF符合CRT病人中1/3合并房颤 入选CRT临床试验病人20%合并阵发性房颤 进展期心衰每年房颤发生率8-20%CRT可能减少房颤神经体液因素改善左室收缩和舒张功能减少二尖瓣返流减少心房重构SwodbergKetalEurHeartJ2005;26:1303-08SaxonPYetalCompaiontrial2006,10HeartRhythm2007;4(3):S31-33(二)房颤合并CHF患者能否从CRT治疗中获益? CRT对房颤影响的循证实验结果CARE-HF实验:房颤:CRT组16%,对照组14%,P=0.79CRT未减少房颤,但死亡率降低(P<0.02)Companion实验:15个月随访,新发房颤16%CRT减少房颤MUSTIC实验:41名房颤AVN消融后植入CRT,随访1年CRT相对于右室起搏明显改善6MWD、生活质量、NYHA分级、最大氧耗量,住院率FungetalAmJCardiol2005;96:728-31,LeclercqCetalEurHeartJ2002;23:1780-7 184名房颤快室率患者行AVN消融 LVEF46±18%,心功能2-3级 随机植入双室起搏和右室起搏 随访6个月结果:相对于右室起搏,双室起搏显著改善患者生活质量,提高EF,降低死亡率DoshiRNetalJcardiovascuElectrophysiol2005;16:1160-5PAVE研究(postAVNablationEvaluation) CRT在CHF合并房颤与窦律病人的疗效对比前瞻性研究295例CHF病人(永久性房颤66例,阵发性房颤20例窦律209例,NYHA3-4级,LVEF≤35%,QRS≥120ms)所有病人植入CRT而无AVN消融,随访6.8年结果:房颤与窦律组任何死亡率或发病率终点均无区别各大指南把心衰合并房颤如果符合其他CRT指症者列为IIa类适应症KhadjooiK,etal.Heart.2008;94(7):879-83Cazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143Shaminetal.EurHeartJ1998;19:abstract926.Lamp,etal.PACE1998;2:II-975Aaronsonetal.Circulation1997;95:2660-2667Schoelleretal.AmJCardiol1993;71:720-726(三)正常QRS宽度但有收缩不协调的患者能接受CRT治疗吗?窄QRS病人中约27-53%有LV收缩不同步 截止到2007年10月Medline,CochraneCentralregisterofcontrolledtrials 80多项窄QRS波群CHF病人CRT研究,3个实验98例病人符合观察标准,结果CRT增加EF7.8%,6MWD增加67m,NYHA分级下降0.87级JeevananthamV,etal.CariologyJ2008;15(3):230-236窄QRS波群CHF病人CRT疗效临床研究NEnglJMed2007;357:2461-2471RethinQ研究入选标准:QRS<130ms,心功能3-4级,超声不同步CRT组QRS>120ms17例,<120ms59例对照组QRS>120ms25例,<120ms55例RethinQ研究结果一级终点:心肺运动实验峰值氧耗量,46%和41%(P=0.63)二级终点:NYHA分级(P<0.05)生活质量和6MWD(P>0.05)6个月随访 超声有LV收缩不同步的窄QRS波心衰患者(QRS<130ms),不能从CRT中获益 亚组 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 :QRS在120-130ms,CRT使患者获益RethinQ研究结论对于窄QRS波群病人目前没有更多的证据支持会从CRT中获益心功能分级与猝死心功能II/III级患者比心功能IV级者更易发生猝死SuddendeathSuddendeath MI后40天,心功能2-3级,LVEF<35% EF≤35%,心功能2-3级非缺血性心肌病MI后40天,心功能I级,EF<30%,左心衰(原为IIa类,现为I类) OMI,EF<40%,非持续性VT,电生理检查诱发VF或持续性VTACC/AHA/HRS2008年ICD一类治疗建议(一级预防) 非可逆性原因的VF或血流动力学不稳定的持续性VT造成的心脏骤停 伴有器质性心脏病的自发性持续性VT,无论血液动力学稳定或不稳定 晕厥原因不确定,但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性VT或VFACC/AHA/HRS2008ICD一类治疗建议(二级预防)给演讲者: 演讲者关键应该指出ACC/AHA/ESC这些指南的制定主要依赖于多个研究的结果。简写: AVID=抗心律失常对植入性心律转复除颤器;CABGPatch=冠脉搭桥补片试验;CASH=汉堡心脏性猝死研究;CAT=心肌病研究;CIDS=加拿大植入型心律转复除颤器研究;DEFINITE=非缺血性心肌病治疗评估中除颤器的研究;EP=electrophysiologic电生理;LVEF=左心室射血分数;MADIT=多中心自动除颤器植入研究;MUSTT=多中心非持续性心动过速;SCD-HeFT=心脏性猝死-心力衰竭。参考文献:DiMarcoJP.Implantablecardioverter-defibrillators.NEnglJMed.2003;349:1836-1847.Accessedfrom:www.medscape.com/viewprogram/3120_pntYoungJB.Suddencardiacdeathinheartfailure:Managingthe“wildcard"ofcardiovasculardisease.2004.Accessedfrom:www.medscape.com/viewprogram/3120_pnt 尽管优化药物治疗,心衰病人仍50%猝死 胺碘酮不能降低心衰死亡率 CRT提高心功能,部分降低死亡率,仍发生猝死 CRTD进一步降低心衰患者全因死亡率CHF患者CRT-D比CRT更必需CRT+ICDCRT-D 成人心肌细胞不能再生,只能通过移植实现 肌细胞移植方法:骨骼肌卫星细胞(成肌细胞)移植骨髓间质干细胞经诱导分化为心肌细胞后移植胚胎干细胞经诱导分化为心肌细胞后移植三、干细胞移植治疗心衰 成肌细胞基因植入,使成纤维细胞分化为心肌细胞 用促血管因子基因转染心肌促使心肌血管生长 成肌细胞位于成熟肌纤维基底膜上,处于静止状态 优势:自体来源,易于体外扩增,只向肌纤维细胞分化,对缺血耐受力大 初步研究:人类梗死心肌进行自体成肌细胞移植可行,有待于长期随访成肌细胞移植 由胚胎内细胞团或原始生殖细胞经体外培养而筛选 优势:发育全能性,一定条件下能自动分化为心肌细胞,VSMC及EC 仍处于研究阶段,短期内不可能成规模用于临床 胚胎干细胞的几个问题:伦理学,人胚胎干细胞的来源致瘤性,胚胎干细胞分化全能性所决定免疫排斥致心律失常作用胚胎干细胞 存在于一种已经分化组织中的未分化细胞,能自我更新并且特化形成该类型组织细胞 按来源分骨髓干细胞(造血干细胞、间充质干细胞和内皮细胞祖细胞),脐带血干细胞及各器官或组织内的驻留干细胞 正常处于休眠状态,病理状态或外因诱导下表现出不同程度再生和更新能力 多分化为与其组织来源一致细胞,某些情况下表现跨系甚或跨胚层分化潜能 优势:不存在伦理问题,无排斥反应,致癌性低,分化潜能局限,更容易诱导其向特定组织分化成体干细胞 自体干细胞治疗目前尚不是临床常规阶段 未来几年内干细胞治疗靶疾病是AMI、慢性心肌缺血和心肌病 解决安全性或作用机制的小样本研究来证实单独使用细胞因子或与干/祖细胞合用风险/效益比研究ESC干细胞修复心脏专家共识四、左心辅助装置(LVAD) 1964年Spencer首次植入LVAD LVAD把左心血流引出,经过升压泵打到主动脉内 RVAD把右心血流引出,经升压泵打到肺动脉LVAD能 逆转心肌重构 心肌坏死、纤维化和凋亡减轻 心脏负荷减轻 心衰症状改善 ADL,Renin,心房肽和NE恢复 心脏术后不能脱离体外循环 急性心源性休克 顽固性左心衰或不易控制致命性心律紊乱 心脏移植后排斥反应致心源性休克 心脏移植前过渡,改善脏器功能 高危病人手术如PCI时预防心脏骤停 LVAD用于:CI<2,LAP/RAP>20mmHg,SBP<90mmHg,尿量<20ml/h,SVR>2100 RVAD用于:CI<1.8,扩容后RAP>20mmHg而左室压不升 双心辅助用于:双侧严重心衰患者心室辅助装置的适应症LVAD的并发症 出血:40-60% 血栓栓塞:2-15% 感染:30% 管道内假新内膜,造成管道狭窄 长期导致心衰或多脏器衰竭 右心衰20-30%,强化药物治疗无好转者用RVAD 胸骨切开置入左室心尖,依靠横膈运动辅助左室射血,驱动线与体外电源相连 轻便,可院外使用,安全、可靠、感染危险性低 没有致血栓表面,无需抗凝,血栓栓塞机会少 大部分心功能Ⅳ级病人治疗后3-4周恢复到Ⅰ级 2年存活率达100% 气动泵最长时间233天,电动泵504天常用心室辅助装置-Heartmate Novacor:电驱动插入式血泵 Jarvik2000:小,便于携带 Hemopump:经皮穿刺法插入 Abiomed、Nimbus、Sarns/3经皮穿刺插管主要有3种:经动脉逆行主动脉瓣进入LV自静脉经右房穿房间隔至LA经动脉逆行主动脉插入跨主动脉瓣的双腔引流管常用的心室辅助装置 1998-2001年,20个心脏中心,129例病人 61例药物治疗,68例LVAD(HeartmateVE) 入选标准:CHF不适合心脏移植;药物治疗后心功能Ⅳ级>90天;EF<25%;最大氧耗量<12ml/kg或低血压状态(正性肌力药物无效),持续肾功能下降,肺淤血 结果:与药物组比,LVAD组死亡下降48%(p<0.05) 1年生存率:LVAD组与药物组为52%和25%(p=0.002) 2年生存率:23%与8%(p=0.09) LVAD组并发症是药物组2.35倍 LVAD组生活质量第1年比药物组明显提高 LVAD明显改善症状,提高生存率,可作为不适合心脏移植心衰患者替代治疗LVAD的临床疗效五、全人工心脏(TAH)Totalartificialheart 1982年西雅图最早TAH,存活112天 2001年肯塔基州首例Abiocor永久性全植入式TAHJavik-7-100型全人工心脏TAH是将静脉血经人工心泵系统回输到动脉,完全代替患者心脏射血功能,减轻心脏负荷,缓解心功能不全 TAH适用于:准备行心脏移植的临时治疗心脏移植术后发生严重排异反应心脏移植前先试用TAH,如自主心脏无功能才移植 优势:大量生产,长期保存,不受来源及保存限制 并发症:血栓栓塞、出血、感染及机械失灵 结果:动物实验及临床结果显示受体生存期延长 用于等待心脏移植或拒绝移植的晚期CHF患者 近期存活率较高,远期疗效不清楚,有时术后心衰竭反而加重,导致心律失常(一)左室减容术(Batista手术)部分心室切除术 1996巴西医生Batista报道 将左室游离壁纵向部分切除,使原来球形变成椭圆形同时行二尖瓣环成形术,减少LVEDD、提高左室功能六、左室几何成形术 1937年Sauerbruch首先描述室壁瘤切除术 1958年Cooley采用线形修补术治疗室壁瘤 1985年Jatene置入心室内补片重建左室几何形状 1989年Dor等切除左室室壁瘤后重建心室形态 左室成形术是治疗CAD尤其继发于MI的左室壁瘤 手术死亡率较高,但改善病人生存率和生活质量(二)左室几何成形术 Acorn心脏辅助装置包绕心室 抑制心室扩张、促进逆重构及提高心功能(三)心室支持技术 由Carpentier提出,已近1000例 骨骼肌纤维分慢收缩(Ⅰ型)及快收缩纤维(Ⅱ型) 前者与心肌纤维一样,耐疲劳且适应节律性收缩 起搏器刺激犬背阔肌8-18周,Ⅰ型纤维具备心肌特性 背阔肌移植于心脏周围,通过刺激与心脏同步收缩起到辅助循环功能直接协助心肌收缩 用于对药物反应不佳的晚期心脏病 手术费时长,创伤大,远期疗效不肯定,非随机实验表明,术后病人心功能和生活质量改善,死亡率降至15%,5年生存率60%(四)动态心肌成形术骨骼肌泵,背阔肌心肌成形术,心肌夹板术 从90年代初用于临床,1997获美国FDA批准 心外膜TMR,创伤大 经皮穿刺心内膜激光心肌血管重建术(PTMR) 用于重症、弥漫、远端病变及严重心功能受损病人,对内科无效又不适合PCI和CABG晚期冠心病CHF患者 改善症状,提高心功能,远期疗效尚缺乏临床实验(五)激光心肌血管重建术(Transmyocardialrevascularization,TMR) 动物实验:CAFA改善血流动力学和减轻心室负荷 人类试验:CAFA可以血管扩张,减轻心脏负荷,改善心功能七、短期血流动力学支持措施Circulation.2005Nov15;112(20):3107-14(一)持续增加主动脉血流装置(continuousaorticflowaugmentation,CAFA)Momentum试验MulticenterTrialoftheOrqisMedicalCancionSystemfortheEnhancedTreatmentofHeartFailureUnresponsivetoMedicalTherapy 入选:168例病人分CAFA+药物组109例与药物组59例 终点:PCWP(72-96h)和出院后脱机35天生存率 结果:PCWP均下降(P=0.074);CI在CAFA组增加(P<0.0001)35天Kansas心肌病评分增加(P=0.10)65天时死亡率OR1.05;死亡或心衰住院0.87大出血CAFA组16.5%,对照组5.1%(P=0.05) 结论:CAFA改善心功能,增加CI和降低PCWP,一级终点未达到显著性差异GreenbergB,Circulation.2008;118(12):1241-9 适应症:AMI并发休克;心脏术前准备;体外循环停止后低排综合征;AMI伴严重心功能不全药物治疗无效;药物治疗无效心绞痛或缺血性心律失常;ACS;各种原因所致心功能不全 禁忌证:主动脉瓣关闭不全;严重血管病变;凝血功能障碍,MBP<45mmHg严重休克状态 并发症:感染、血小板减少、下肢动脉栓塞、主动脉夹层分离、破裂、气栓、重要脏器血流障碍(二)主动脉内气囊反搏(IABP) 呼吸机使肺压力在呼气各时段都大于气压,增加肺泡气体交换,提高PaO2,防止肺泡塌陷,减轻肺水肿,改善急,慢性心衰症状适应证:重度急性肺水肿经强化内科治疗PCWP>18给50%氧气后SaO2<60mmHg在低心排量需输注液体时为防止肺水肿八、呼气末正压通气(PEEP) 在无气管插管下保留自主呼吸的通气模式,通过鼻罩或面罩正压通气,增大肺泡通气的主动辅助呼吸 适应症患者有自主呼吸、血流动力学稳定、合作呼吸≥30次/min、SpO2≤0.90(吸氧4L/min)对初始正规治疗反应不佳(一)无创性正压通气(NIPPV)适应症: 血流动力学不稳定或有严重心律失常 NIPPV试验后动脉血气无改善 严重呼吸窘迫,严重烦躁、抽搐 呼吸频率≥35次/min 呼吸道有大量分泌物 意识丧失、呼吸停止 患者不能耐受面罩或面罩封闭不严等(二)侵入性机械通气的适应症 体外超滤的作用:改善血流动力学增加运动高峰氧耗缩短住院时间降低医疗费用适应症:晚期CHF和合并肾功能不全患者对利尿剂不敏感或耐药九、体外超滤 分为快速交换短周期疗法和连续长周期疗法二类 CHF一般用短周期疗法 并发症:高血糖腹膜通透性增加而发生失超滤现象腹腔炎症代谢紊乱硬化性腹膜炎腹膜超滤 适应证:经强化内科治疗仍不缓解,PCWP>18mmHg,伴重度顽固性水肿;稀释性低钠血症或合并肾功能不全而利尿剂治疗无效 单纯超滤法:在血液流经透析器时,四周不加透析液,仅藉跨膜压超滤出血浆水分 并发症:畏寒、发热、头痛、下肢痉挛、直立性低血压超滤过速或总量过多时致心排血量减少,血压下降血液超滤 提高骨骼肌的氧化代谢能力,改善患者运动耐量 改善病人外周组织摄氧能力,增加峰值氧耗量 改善外周血液循环的内皮功能 降低交感神经兴奋性 纠正心率变异性的部分异常 提高患者的自动平衡能力十、心力衰竭患者的教育和管理---运动训练低能量运动对心力衰竭患者的作用 心功能分级(Weber分级)根据最大氧耗量(ml/kg·min)A级>20;B级:16~20;C级:10~16;D级:6~10 判断CHF预后: 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 心脏移植的必要性和时机 评价药物疗效 判断运动能力:6MWT用于指导病人日常活动范围,合理指导CHF患者制定运动训练 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 运动试验的作用运动训练的方法与意义  运动训练的方法:症状限制性训练,循序渐进,避免出现疲劳和呼吸困难 Remadhe研究:1999年10月-2005年1月入选350人心衰出院6个月实施DMP113例接受医学护理,237例接受基础护理加6月反复教育和电话监测结果:住院天数减少9天生活质量,长期生存率提高2007ACC年会小结  非药物治疗已经成为晚期CHF改善预后的重要措施 心脏移植不能解决所有问题 双室同步起搏的作用日益显现 干细胞移植潜力巨大,尚未能用于临床 心室辅助装置,全人工心脏,外科心室成形术是移植前的重要替代治疗 短期血流动力学支持,PEEP,血液超滤可以起到临时治疗作用 运动训练也是重要的补充Mainpurpose:ShowthatalargenumberofpatientshavebeenstudiedincompletedandongoingrandomizedcontrolledstudiesofCRT.Useinconjunctionwithpreviousslide.Keymessages: Nearly3000patientshavebeenenrolledinrandomizedcontrolledclinicaltrialspresentedtodate. WhenCARE-HF,anotherlandmarktrialassessingmortalityandhospitalization,isreported,closeto4,000patientswillhavebeenstudied.给演讲者: 演讲者关键应该指出ACC/AHA/ESC这些指南的制定主要依赖于多个研究的结果。简写: AVID=抗心律失常对植入性心律转复除颤器;CABGPatch=冠脉搭桥补片试验;CASH=汉堡心脏性猝死研究;CAT=心肌病研究;CIDS=加拿大植入型心律转复除颤器研究;DEFINITE=非缺血性心肌病治疗评估中除颤器的研究;EP=electrophysiologic电生理;LVEF=左心室射血分数;MADIT=多中心自动除颤器植入研究;MUSTT=多中心非持续性心动过速;SCD-HeFT=心脏性猝死-心力衰竭。参考文献:DiMarcoJP.Implantablecardioverter-defibrillators.NEnglJMed.2003;349:1836-1847.Accessedfrom:www.medscape.com/viewprogram/3120_pntYoungJB.Suddencardiacdeathinheartfailure:Managingthe“wildcard"ofcardiovasculardisease.2004.Accessedfrom:www.medscape.com/viewprogram/3120_pnt
本文档为【心衰的非药物治疗进展PPT课件】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享,如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服,我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
下载需要: 免费 已有0 人下载
最新资料
资料动态
专题动态
个人认证用户
zzx
暂无简介~
格式:ppt
大小:2MB
软件:PowerPoint
页数:0
分类:医药卫生
上传时间:2019-05-26
浏览量:19