［医学］第5章-以家庭为单位的健康照顾

第5章-以家庭为单位的健康照顾案例 男，63岁，退休，患高血压病14余年，服用“硝苯地平缓释片”血压控制在130/80mmHg。近日血压升高“150～176/100～118mmHg”。专科医师调节用药半月难以控制。到全科诊室，详细了解病人背景及绘制家系图，发现该病人个性刚强、好面子。半月前因受到单位处分导致失眠，成天闷闷不乐。远渡异乡7年的正在攻读博士儿子（31岁）和儿媳好不容易怀孕四月却胎死宫中。协调家人和朋友给予心理支持和安慰，短期服用抗焦虑药物（喜普妙），选择抗交感神经的降压药“倍他乐克50mg/日，血压随即控制在120/80mmHg。此外，从家系图中发现8个兄妹中有6个是高血压，其母也死于高血压脑溢血，其儿子也发现有早期高血压。第一节概述----以家庭为单位的健康照顾是全科医学的原则之一，也是全科医疗服务的专业特征。----疾病和健康与个人特征、生活关系、生活环境、人际关系等密切相关。----家庭成员关系及家庭本身对病人的治疗及康复具有重要意义，人的一生有一半以上的时间在家里。 家庭结构、功能发生显著的改变 家庭功能社会化 （社会化服务体系没有完善家庭内部资源缺乏、适应性下降、家庭关系不稳定））--疾病谱改变、社会老龄化家庭价值家庭成员的生活质量和身心健康受影响--家庭是社会的细胞，是开展卫生保健最基本的单位； 家庭的基本特征 1.家庭具有整体性 2.家庭具有开放性 3.家庭的适应性 --服务层次：（第五水平的服务） 给予家庭最起码的关心 提供有关医疗信息和咨询 提供同情与支持，帮助处理“家庭危机” 对家庭功能进行系统评价和实施必要的干预措施 家庭治疗家庭的定义、结构与功能一、家庭的定义定义1：在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的，两个或更多的人所组成的单位。定义2：能够提供社会支持，在其成员遭受躯体或情感危机时，能向其寻找帮助的一些亲密者所组成的团体。家庭关系：婚姻关系、血缘关系、亲缘关系、感情关系、伙伴关系、经济关系、人口关系与再生产关系。家庭类型（1）核心家庭：由父母及其未婚子女组成的家庭丁克家庭：夫妇均在工作，且无子女的家庭特征：规模小、人数少、结构简单关系单纯，只有一个权力和活动中心；对亲属关系网络的依赖性小，受控制和影响较小；可利用的社会资源少，存在亲密和脆弱两重性；离婚率偏高。比例：西方国家80%大陆67%台湾56%家庭类型（2）主干家庭：又叫直系家庭，由1对已婚夫妇同其父母、未婚子女、未婚兄弟姐妹组成的家庭。特征：除有一个权力和活动中心外，还有有一个次中心；每一代只有一对夫妇。比例：大陆24%台湾29%家庭类型（3）--联合家庭：又称复式家庭，是指由至少两对或两对以上同代夫妇及其未婚或已婚子女组织的家庭，包括由年长的父母和两对以上已婚子女及孙子女居住在一起的家庭，或两对以上的已婚兄弟姐妹组成的家庭。比例：大陆较少台湾9%--其它家庭类型：单身家庭、单亲家庭、再婚家庭、同居家庭比例在增加 扩展（主干、联合）家庭的特点：--人数多，结构较复杂，关系繁多--家庭功能受多重相互关系的影响--家庭资源较多家庭结构家庭结构是指家庭内部的构成和运作机制。家庭结构反映了家庭成员之间的相互作用及相互关系。相互关系：家庭权力结构家庭角色家庭沟通类型家庭界线家庭气氛与生活空间家庭价值观家庭权力结构--权力中心：一家之主可约定俗成继承发展趋势：受感情和经济因素影响向民主、自由的家庭权力形式转变理想的权力中心：能及时作出正确决定统一行动允许成员的个性发展，有独立性和自由度--权力结构类型：传统权威型社会文化传统工具权威型经济大权分享权威型能力和兴趣感情权威型“妻管严”家庭角色 家庭角色：是成员在家庭中的特定身份，代表在家中所应执行的职能，反映在家中的相对位置和相互关系。角色期待：按照社会和家庭为其规定的特定模式去规范角色的行为；如：传统的“女主内，男主外”。角色学习：学习角色的责任、权利、义务、态度和情感，具有终生性。角色冲突：实现不了角色期待，适应不了角色转移而产生的矛盾、冲突心理。“婆媳吵架”、“子女培养”如何判断家庭角色？？？(1)家庭对某一角色的期望是一致的；(2)各个家庭成员都能适应自己的角色模式；(3)家庭的角色模式符合社会规范，能被社会接受；(4)家庭成员的角色能满足成员的心理需要，即家庭成员乐意扮演自己的角色，不致产生反感。(5)家庭角色具有一定的弹性，能适应角色转换，承担各种不同的角色。家庭沟通类型 沟通成员间相互作用的关键相互间交换信息、沟通感情、调控行为和维持家庭稳定的手段 情感性沟通：内容与情感有关，如“我爱你”受损家庭功能不良早期 机械性沟通：一般信息或与家居活动的动作有关，如“今晚我加班”、“把盐递给我”中断家庭功能障碍严重 清晰、模糊性沟通 直接、掩饰性沟通家庭沟通应明白而直接沟通是家庭成员间相互作用的关键，是相互间交换信息、沟通感情和调控行为和维持家庭稳定的有效手段，也是评价家庭功能状态的重要指标。沟通三元素：沟通信息的发送者(S)、信息(M)和接受者(R)。家庭界线 成员在家庭内、外活动的规则 家庭借界限维护稳定 界限不清：外人容易介入、家庭易于松散、受外 界的干扰和威胁 极端封闭：缺乏正常的社会交往与信息交流，家 庭缺乏活力 家庭气氛与生活空间 良好的家庭感情气氛和合适的生活空间有利家庭 及其成员的健康与发展。 家长（权力中心）的性格家庭气氛与生活空间家庭气氛主要指感情气氛，是通过家庭成员之间的交往表现出来的，决定于家庭成员间相爱的程度、个人的表现风格、表达能力和个性及家庭沟通习惯等。家庭价值观 指家庭判断是非的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 以及对某件事情的价值所持的态度，影响着家庭成员对外界干预的感受和反映性行为。 家庭的疾病观、健康观、宗教观直接关系到成员的就医行为、遵医性、实行预防措施、改正不良行为等。 全科医生了解家庭的价值观，特别是健康观。和家庭一起制定防、治、保、康计划。二、家庭的功能 满足感情需要的功能 生殖和性需要的调节功能 抚养和赡养的功能 社会化功能 经济的功能 赋予成员地位的功能生理心理社会社会化功能：家庭传授给成员社会技巧的知识，发展他们建立人际关系的能力，学会如何与同代和异代人相处，胜任自己的社会角色等。三、家庭对健康和疾病的影响（一）遗传的影响先天性疾病：先天性痴呆症、精神分裂症慢性疾病：高血压、糖尿病、恶性肿瘤（二）对儿童发育及社会化的影响家庭是儿童生理、心理、社会性成熟的必要环境与条件父母的行为儿童人格形成发展关键期孩子3个月至4岁避免孩子与父母分离长期丧失父母照顾自杀、抑郁和社会病态人格家庭功能儿童身体健康、儿童的社会化儿童智力、个性、意志品质家庭对健康和疾病的影响（三）对疾病传播的影响感染性疾病、神经官能症（配偶间的影响）（四）对成人发病率和死亡率的影响年轻鳏夫的多种疾病的死亡率比普通组高10倍结核病高12倍神经系统疾病高8倍心血管病高5—10倍呼吸道疾病高8倍再婚后，他们的死亡率低于普通对照组生活压力事件疾病发生家庭对健康的保护作用家庭对健康和疾病的影响五、对疾病的治疗与康复的影响家庭的支持对慢性病、残疾的治疗和康复影响大家庭的合作和监督是糖尿病人控制饮食的关键脑中风瘫痪等慢性病人的康复跟家人支持密切相关六、对求医行为、生活习惯与方式的影响过频就医和对医生的过分依赖家庭功能障碍家庭成员的生活方式、习惯、各种行为等“相似性”家庭对健康影响的可能机制 直接影响心理和生理家庭压力、生活事件个体的情绪状态生理、心理变化病态 影响行为家庭影响个体健康行为（饮食、锻炼、吸烟、遵医嘱性、就医频度等）影响个体健康与健康伤害相关的主要家庭事件1、家庭冲突躯体症状、行为与心理问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 家庭冲突的表现和线索2、离婚事件孩子是最大的受害者忧郁情绪、畏缩心理生活问题、学习问题情感问题3、严重疾病与伤残对家庭生活带来重大影响，需要成员改变各自行为与角色来应付变化，会引起家人的身心疲惫和疾患。与健康伤害相关的主要家庭事件4、丧失亲人严重的感情创伤事件，身心影响巨大孤独、愤怒、内疚、失去生活目标，甚至自杀出现食欲下降、体重减轻、腹泻、疼痛5、贫困发病率、死亡率上升健康促进与健康教育显得更重要6、移民或远距离迁移（主动、被动）7、失业（个人自信心、家庭收入、社会地位）案例：家庭对个人有什么影响张某，女，17岁，学生。由母亲陪同前来就诊，后确诊为单纯性甲亢，采用药物治疗、定期复查，医生要求其母亲对张某的用药实行督促。然而三个月的治疗并未使病情好转。其父认为年纪轻轻不能天天吃药，主要靠锻炼，而张母亦不敢多说，致使用药过程断续。家庭权力中心、家庭健康意识与习惯案例：家庭对个人有什么影响陈某，南方人，45岁，高中文化；其妻，43岁，待业；女儿，20岁，高中毕业，待业；儿子，14岁，初三学生。迁至北方某城市经商和生活，由于生意不景气，家庭经常常入不敷入，仍债台高筑，陈某常借酒消愁。女儿常在外夜宿不归；儿子辍学，又因几次小偷行为被抓；母亲深感无助，几次自杀未遂。近期在医院检查时发现患有高血压、糖尿病，但未作任何治疗。与健康伤害相关的家庭事件、家庭危机、家庭内外资源状态 一、家庭生活周期（FamilyLifeCycle）指家庭遵循社会与自然的规律所产生、发展与消亡的过程。通常经历恋爱、结婚、怀孕、抚养孩子、孩子成家、空巢、退休、丧偶独居等时期根据家庭生活周期预测家庭问题根据家庭生活周期提供预防性的家庭保健服务第2节家庭健康问题评估家庭生活周期1主要家庭问题-性生活协调和计划生育-稳定婚姻关系-双方互相适应及沟通-适应新的亲戚关系-准备承担父母角色保健服务重点-婚前健康检查-性生活指导-计划生育指导-心理咨询新婚期家庭生活周期-2家庭问题-父母角色的适应-经济压力增加-生活节律变化-养育和照顾幼儿-母亲的产后恢复第一个孩子出生（最大孩子介于0—30个月）保健服务重点-母乳喂养-哺乳期性指导-新生儿喂养-预防接种-婴幼儿营养与发育家庭生活周期-3 有学龄前儿童（最大孩子介于30个月到6岁大）家庭问题-儿童的身心发展问题-安全保护问题-上幼儿园的问题保健服务重点-合理营养-监测和促进生长发育-疾病防治-形成良好习惯-防止意外事故家庭生活周期-4 有学龄儿童（最大孩子介于6~13岁）家庭问题-儿童的身心发展-上学与学业问题-性教育问题-青春期卫生保健服务重点-学龄前期儿童保健-引导正确应对学习压力-合理“社会化”-防止意外事故家庭生活周期-5 有青少年（最大孩子介于13—30岁）家庭问题-青少年的教育与沟通-与父母的代沟问题、社会化问题-青少年的性教育及与异性的交往、恋爱保健服务重点-防止意外事故-健康生活指导-青春期教育与性教育-防止早恋早婚家庭生活周期-6 孩子离家创业（最大孩子离家至最小孩子离家）家庭问题-父母与子女的关系-父母开始有孤独感-疾病开始增多-重新适应婚姻关系-照顾高龄父母保健服务重点-心理咨询-消除孤独感-定期体检-更年期保健家庭生活周期-7 空巢期(父母独处至退休)家庭问题-重新适应两人生活-计划退休后的生活-疾病问题保健服务重点-防止药物成瘾-防范意外事故-定期体检-改变不健康生活方式家庭生活周期-8 退休(退休至死亡)家庭问题-适应退休生活-经济收入下降-生活依赖性增强-面临老年病、衰老丧偶、死亡保健服务重点-慢性病防治-孤独心理照顾-提高生活自理能力-提高社会生活能力-丧偶期照顾-临终关怀家庭生活周期及面临的主要问题案例：家庭生活周期问题某青年男女结婚前听取了大量婚姻知识讲座，然而婚后在家庭关系、新的亲戚关系、沟通等适应方面出现很大问题。结婚尚不到半年就要求离婚，后经社区中全科医生的补课与协调，才避免了婚姻的破裂。 为进入新婚期男女准备的婚前教育不仅包括家庭与健康、性生理和计划生育等内容，还应提供双方如何适应婚后心理-社会关系等有关知识和心理准备。案例：家庭生活周期问题一对夫妇的独生儿子已进入高三阶段，十几年来，该家庭的一切家庭生活都是以儿子为中心的。他们的全科医生及时提醒这对中年夫妇要尽量发展自己的社交和活动兴趣，夫妇接受了医生的建议，一年后儿子考入远方的一所大学，夫妇俩很快适应了只有夫妇二人的新生活。子女离家，生活重心转移二、家庭资源为维持家庭基本功能，应付紧张事件和危机状态所需要的物质和精神上的支，可分为家庭内资源和家庭外资源。家庭资源的充足与否，直接关系到家庭及其成员对压力和危机的适应能力。全科医生：通过与病人、家属会谈或家访了解病人的家庭资源状况评估内外资源的丰富程度发挥协调者的作用(一)家庭内资源——FAMLIS(1)经济支持：家庭对成员提供的各种金钱、财物的支持。(2)维护支持：家庭对其成员名誉、地位、权利和健康的维护和支持。(3)医疗处理：为家人提供及安排医疗照顾。(4)爱的支持：家人对成员的关怀及精神支持，满足家人感情需要。(5)信息和教育：为家人提供医疗咨询及建议，及家庭内部韵健康教育。(6)结构支持：家庭住所或设施的改变，以适应患病成员需求。(二)家庭外资源(1)社会资源：亲朋好友及社会团体的关怀与支持。(2)文化资源：文化、传统、习俗教育等方面的支持。(3)宗教资源：宗教信仰、宗教团体的支持。(4)经济资源：来自家庭之外的收入、赞助、保险、福利等。(5)教育资源：教育制度、方式、水平等。(6)环境资源：居所的环境、社区设施、公共环境等。(7)医疗资源：三、家庭危机 生活压力事件：家庭在其发展过程中不断出现的威胁家庭完整性、家庭的发展甚至生存的因素。 家庭没有能力应付这些事件，将损害家庭的功能，出现家庭危机。 家庭危机实际上是家庭功能被破坏，家庭平衡被打破的状态。 家庭危机主要来源于家庭内部的生活压力事件。 生活压力事件分类：家庭生活事件丧偶、离婚个人生活事件伤病、违法工作生活事件失业、退休经济生活事件贷款 生活压力事件的压力大小是难测量的，通过观察生活事件对家庭、个人及健康状况的发生、发展的影响来反映压力的程度。 研究发现：生活变化单位（lifechangeunits，LCU）大小与10年内重大健康变化有关。一年内LCU超过200单位，发生身心疾病的概率很高。一年内LCU超过300单位，来年生病的可能性达70%。居丧一年的死亡率比对照组高7倍丧妻的男性冠心病发病率比对照组高40%正常中国人生活事件量表家庭危机常见原因1、家庭成员增加 常见情况 异常情况 -结婚-孩子出生-领养幼儿-亲友搬来同住 -意外怀孕-继父、继母、继兄弟姐妹搬入2、家庭成员减少 常见情况 异常情况 -老年家人或朋友死亡-家人因病住院-家人按计划离家（如孩子入学、外出工作等)-同龄伙伴搬走 -子女离家出走或被流放-家人从事危险活动（如战争）-夫妻离婚、分居或被抛弃-家人猝死或暴力性死亡3、不道德事件 常见情况 异常情况 -违反社会社区家庭的规范 -酗酒、吸毒-对配偶不忠、通奸-被开除或入狱4、地位改变 常见情况 异常情况 -家庭生活周期进入新阶段-加薪、提、降职位-搬家、换工作、转学-事业的成败-政治及其他地位的变化-退休 -代表社会地位的生活条件改变（如汽车、住宅、工作环境）-失去自由（沦为难民、入狱）-失业、失学-突然出名或发财-患严重疾病、失去工作能力没有收入几种家庭危机的原因和特点第3节家庭的健康评价工具家庭评估（FamilyAssessment） 目的：了解家庭的结构和功能分析家庭与个人健康状况掌握健康问题的真正来源 内容：家庭及其成员的基本资料收集家庭结构的评估家庭生活周期阶段的判断家庭压力和危机的评估家庭功能的评估家庭资源的了解 方法：家庭基本资料：环境、成员、经济、生活史、行为家族谱家庭的客观资料家庭圈成员对家庭功能状态的主观感觉家庭关怀度指数McMaster家庭评估模型有功能障碍家庭的整体性评估ECO-MAP图家庭外资源的评估一、家庭基本资料 家庭环境地理位置、周边环境、家居条件、邻里关系、社区服务状况 家庭成员的基本情况姓名、性别、年龄、角色、职业、教育、婚姻、主要健康问题 家庭经济状况主要来源、年均收入、人均收入、年均开销、年度积累、消费观念、经济目标 家庭健康生活家庭生活周期、家庭生活事件、主要生活方式、家庭健康信念、自我保健和利用卫生资源的方法与途径家庭功能评估概念1.Shek.DT为代表，用家庭的具体特征来定义家庭功能如家庭的关系结构、反应灵话性、家庭成员交往质：和家庭亲密度、适应性来表示一个家庭的功能。2.以NathanB.Epstein为代表，从家庭完成的任务来定义家庭功能，认为家庭的基木功能是为家庭成员生理、心理、社会性等方而的健康发展提供一定的环境条件。常用的评价表Familycircle（家庭圈）、ECO-MAP图（家庭外资源的评估方法）、MCMASTER家庭评估模型APGAR(家庭关怀度指数)问卷、FACES(家庭亲密度与适应性量表)、家庭环境录表(FES)和FAD(家庭功能评定量表)二、家庭关怀度指数FamilyAPGAR的提出提出者：GabrielSmilkstein（1924-1995）华盛顿大学医学院家庭医学系的教授，他作为一位著名的家庭医生和家庭医学学者，对家庭医学学科的发展作出了重要贡献。提出时间：1978年提出方式：在杂志“JournalofFamilyPractice”上发表文章《TheFamilyAPGAR:aproposalforafamilyfunctiontestanditsusebyphysicians》，首次提出了家庭关怀度指数量表的概念。 APGAR在不同医学学科的含义儿科学：通常所说的APGAR评分，是国际公认的在产房评价新生儿状态的最简捷实用的方法。外科学：有效判定患者于术后发生严重并发症和（或）死亡的危险，为预测手术患者转归提供了一种简便、及时且客观的评估方法。在家庭医学的含义（家庭关怀度指数问卷）在家庭医学中，APGAR是家庭功能评估五项指标第一个字母的组合。Adaptation（适应度）Partnership（合作度）Growth（成长度）Affection（情感度）Resolve（亲密度）Adaptation（适应度）：家庭遭遇危机时，利用家庭内、外资源解决问题的能力；Partnership（合作度）：家庭成员分担责任和共同做出决定的程度；Growth（成长度）：家庭成员通过互相支持所达到的身心成熟程度和自我实现的程度；Affection（情感度）：家庭成员间存在的相互关心、爱护的程度；Resolve（亲密度）：家庭成员间共享相聚时光、金钱和空间的程度。家庭关怀度指数问卷 家庭APGAR评估是自我报告法中比较简便的一种，反映了个别家庭成员对家庭功能的主观满意度。采用多级排序法 测量个体对家庭功能的整体满意度：经常这样2分；有时这样1分；几乎很少0分总分7-10分家庭功能良好；4-6分家庭功能中度障碍；0-3分家庭功能严重障碍FamilyAPGAR的优点 简单易用：共5个简短问题，易于为基层卫生工作者快速掌握，使之在实际工作中得到应用； 快捷方便：能在很短的时间（约5分钟）内，使青少年以上的任何年龄组的受试者，对自己的家庭进行主观量化的评价，并进一步指出家庭问题存在的可能层次； 稳定可靠：有良好的信度和效度，适合在临床上，特别是在全科及家庭医疗中广泛使用。FamilyAPGAR的缺点 该问卷只能较多地反映个体对家庭功能的主观感受，并不能完全客观地反映整个家庭的功能，该问卷受个体差异的影响。 问卷得分低的个体，并不意味一定发生问题。若个体有较优良的调适能力，或环境中有足够的正面引导、支持，即可弥补家庭功能的不足。 对防御、抵触人格倾向的病人，家庭APGAR问卷的效度较差。FamilyAPGAR的应用适用于每一位患者，尤其是心理行为、治疗顺从性、或家庭问题的患者。FamilyAPGAR的应用全科医疗强调以家庭为导向的保健，重视家庭因素在疾病发生、转归中的作用。因此，家庭APGAR在全科医疗中，可作为家庭健康档案的一部分，有助于筛选出有家庭功能障碍的家庭，进一步挖掘其家庭问题，进行适宜的家庭咨询和治疗，对疾病的“三早”（早期发现、早期诊断、早期治疗），提高家庭成员和整个家庭的健康水平均有重要意义。三、家族谱（家系图） 基本 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 1、3或3代以上2、所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期3、任何死亡（死亡年龄或日期及死因）4、家庭成员的主要疾病或问题5、标出在同一处居住的成员6、结婚和离婚日期7、子女由左至右按年龄大小依次排列8、使用简明扼要的符号及其图例说明 主要用途1、能为诊断困难的病例带来新的线索2、缓解病人被了解个人生活时所表现出的阻力3、让医生快速了解家庭的情况（家庭的人数、结构类型、家庭生活周期、家庭关系、遗传病的发病情况、成员的基本资料等）4、让其他医生、护士快速了解、评估家庭情况，更好的实施连续性综合性的照顾5、熟悉家庭成员的名字，了解在家中居住的人员，同家庭建立和谐的关系6、快速识别家庭成员中的危险因素、到危人群7、更好的开展健康教育AA高血压76慢支73冠心病78意外事故564643家务， 小学 小学生如何制作手抄报课件柳垭小学关于三违自查自纠报告小学英语获奖优质说课课件小学足球课教案全集小学语文新课程标准测试题 抑郁失眠9，小学生逃学，不合群18，大学生21高中工人45，干部，大学，血压高家庭功能评定量表概述FAD是Epstein等在1982年依据McMaster的家庭功能模式编制的一个量表;本量表把家庭视为一整体，直接从家庭成员处收集资料;本量表主要适用于12岁以上的对象,FAD已经被证实有很好的心理测试特性。FAD在涉及家庭功能评定的各种科研和临床工作中，均可作为一种工具被采用;通常15min－20min完成问卷。FAD主要内容指在维持有效的家庭功能水平时.家庭解决威胁到家庭完整和功能的能力；指家庭成员的信息交流指家庭是否建立和完成一系列家庭功能的行为模式以及仃务分下和任务完成情况；指家庭成员对刺激的情感反应程度问题解决(problemsolving,PS)沟通(communication,CM)角色(eoles,RL)情感反应(affectiveresponsiveness,AR)情感介入(affectiveinvolvement,AI)指家庭成员相互之间对对方的话动和一此事情关心和重视的程度；指家庭的行为方式.在不同情有不同的行为控制模式；行为控制(behaviorcontrol,BC)从总体上评定家庭功能。总的功能(generalfunctioning,GF)：FAD共有60个条目，每个条日均被设置为4个选择项：完全同意、同意、不同意、完全不同意。分别被计为1分、2分、3分和4分(部分条目需反向计分)。对各条目计分而言。1分、2分代表健康，3分、4分代表不健康。所有的条目有一半用于评估健康的家庭功能，另外一半评估不健康的功能状态。每个分量表的各条目得分平均数即为该分量表的分值，分数越高，表示该条目测评结果越差，说明其相应的家庭功能就越差。FAD设计与评价FAD的信度和效度 国内外都有一邺学者研究了FAD的信度和效度，研究显示，FAD的信度系数为0.72－0.92,研究也显示FAD有很好的度。 有研究用FAD的研究结果与FACESⅡ和效McMaster家庭功能评定量表等结果进行比较，发现有很好的鉴别效度，具有相关性（相关系数＞0.50）。 国内已经有个别研究使用了FAD中文版，翻译后的问卷也具有良好的信度和效度。FAD的不足与改进FAD主要适应于12岁以上人群.由于无法得出各个分量表的一致效度.尤其是角色改变和行为控制分量表的变异性很难解释。国外一此研究表明，FAD的分录表需要精简，建立一个不仪能很好地反映理论架构，而且能够评价家庭成员的合作和义务承担能力。FAD在我国尚无常模.日前在评价家庭功能优劣方而没有一个统一的标准，故此还需要进一步的研究。病人是一位31岁的单身男子，父亲主宰全家，病人较自卑，极少请求家庭帮助F-父亲，M-母亲S-姐妹，P-病人MSFP四、家庭圈家庭圈反映的是病人主观上对家庭的看法及其家庭关系网络病人是一位22岁的男青年，全家人关系亲密F-父亲，M-母亲S-姐妹，P-病人MSFP家庭功能评估--家庭圈McMaster家庭评估模型McMaster模型阐明了一个家庭维持正常功能活动的基本条件和过程。这一模型认为，每一个家庭都必须执行一些基本任务，为完成任务，家庭必须具备以下几个方面的能力。ECO-MAP图——家庭外资源的评估Eco-MAP图是把家庭作为病人，按家庭外资源SCREEEM记录其家庭外资源的简单方法。在调查清楚家庭外资源后，可根据需要，将具体项目注在各标题下面，并可用不同连线表示之间的关系。 医疗1、护士2、家庭医生社会1、扩展家庭2、社区领导家庭文化宗教教育经济第4节全科医疗服务中常见健康问题及处理原则提供预防性家庭保健服务三种状态：①预测时期：问题还未发生，但根据—般的规律和有关的理论以及家庭所处的发展阶段，问题被预见为可能发生，而这种预测是有充分根据的。②筛检时期：题正在发生，但还不明了，可以通过各种有效的检测手段显示出来(如通过家庭功能的APGAR评估)③有症状期：问题已经比较严重，常通过明显的家庭功能障碍或家庭成员的躯体症状、情绪反应、社会适应不良等表现出来。以医院为中心的卫生服务与家庭为单位的服务的区别医院为中心以家庭为单位环境不熟悉熟悉独立性依赖的独立自主时间医生时间很紧要很充裕沟通缺乏交流开放轻松的交流自由度低高原则1、贯穿三级预防的思想需家庭参与的预防事项一级预防：①生活方式相关疾病②健康维护：免疫接种、健康检查③家庭生活教育二级预防：①鼓励病人及时就医 ②监督病人遵医嘱三级预防：①慢性病成员：督促遵医嘱②对慢性病成员给家庭带来的变化， 全家人作出相应的调适③对家人患重病或临终带来的家庭 危机作出调适2、重视家庭化服务3、采取综合措施4、强调适宜技术家庭保健计划1、建立个人和家庭健康档案2、家庭评估：类型、适应症3、制订家庭保健计划4、实施家庭保健计划结束后对效果全面评估特征评估：一般性特征需求评估：结构、功能、生活周期、疾病第5节以家庭为单位的健康照顾家庭咨询咨询是通过人际交往和人际关系而完成的一种帮助过程、教育过程和增长过程。咨询也是一种综合性的服务，而且它是一种更具艺术性的服务。家庭咨询的对象是整个家庭，而不是家庭中的某个人。家庭咨询的内容是家庭问题，是所有成员的共同问题，经常是一种家庭关系问题。(1)家庭遗传学咨询：包括遗传病在家庭中发病的规律、婚姻限制、生育限制、预测家庭成员的患病可能等。(2)婚姻咨询：(3)其他家庭关系问题：如婆媳关系、父子关系母女关系、兄弟姐妹关系、继父、继母、领养子女的关系等。(4)家庭生活的问题：第1个孩子出生、第2个孩子出生、最后1个孩子离家、退休、丧偶、独居等。(5)子女教育和父母与子女的关系问题：(6)患病成员的家庭照顾问题：(7)严重的家庭功能障碍：家庭咨询者应具备的条件⑴良好的个人品质坦城纯正，设身处地地理解、尊重对方，保持客观中立性。⑵丰富的知识⑶娴熟的技能⑷丰富的个人和家庭生活经验家庭咨询的作用⑴教育针对所有家庭成员。教育必须在没有严重的功能障碍或家庭成员间的交往没有问题时，才能在解决家庭危机的过程中产生关键性的作用。⑵预防通过超前的教育来产生，预防问题的发生，使家庭提前作好应付准备，到时不致出现家庭危机。⑶支持是家庭咨询的核心功能，处于危机阶段的家庭最需要的帮助就是有效的支持家庭治疗包括家庭咨询的所有内容，但比家庭咨询更广泛、更全面。与家庭咨询一样，家庭治疗也涉及到教育、预防、支持和激励，但家庭治疗更着重于家庭成员间相互作用方式的重新形成过程，着重于帮助家庭应付在改变相互作用方式中遇到的抵触，实际上，当家庭咨询未能解决这种抵触时，就必须启动家庭治疗了。家庭缓冲三角家庭紧张关系的焦点从当事人转移到第三者身上，这种倾向使家庭紧张关系在家庭中形成一种三角结构，这是家庭解决自身关系问题的一种结构形式。这种三角结构通常是无效的应付机制，暂时性的。这种结构是否有效，也取决于第三者的缓解能力，若没有能力，则往往成为受害者。家庭治疗三角家庭在遭遇关系紧张时，另一个倾向是家庭之外寻找第三者。全科医生作为家庭寻找的第三者，与家庭建立了一种有效的、立体的治疗三角。治疗三角缓冲三角家庭家庭治疗者第三者家庭治疗的基本框架⑴会谈核心，既可诊断，又可治疗。第一次会谈分别与每个成员私下交谈。第二次直接与成员讨论问题，并传达成员之间不能直接表达的思想和情感。第三次采用家庭会议的形式，协商解决的方法，提出解决计划。⑵观察①家庭环境②感情气氛③成员的角色扮演情况④资源的利用方式⑤共同作出决定的难易程度。⑶评估利用一些评估工具，来对家庭问题作出临床判断：性质、原因、影响因素。⑷干预治疗者与家庭共同制订一个计划，①加强角色澄清让一个家庭成员暂时承担他所不能理解的某一角色的责任，然后谈论体验。②扩大对资源的利用耗竭型、资源利用障碍帮助家庭联络资源，有效地利用③改善适应技能④改变老的交往方式，加强民主原则⑤干预效果评价家庭访视50年代，家访曾是许多国家家庭医生日常工作的一大组成部分。后来随着私人汽车增多、电话普及、大医院发达等变化，家庭医生的家访率下降。近来，因为老年人口增多，慢性病流行、大医院费用日趋昂贵、科技发达使仪器方便携带等原因，医生的家访开始回升。在我国，基层医院家庭病床科的医生更是主要以家访的形式为照顾对象提供服务。1、家访分类：(1)评估性家访：目的是对照顾对象的家庭进行评估i通常是一次性的，常用于有家庭问题或心理问题的病人，以及年老体弱病人的家庭环境考察。(2)连续照顾性家访：目的是为病人提供连续性的照顾，常定期进行，主要用于患有慢性病或行动受限的家庭病床病人，以及临终的病人。(3)急诊性家访：目的是临时处理附近的紧急情况，多为随机性的。家访的价值⑴了解到客观、真实的家庭、个人背景资料⑵为病人制订更合理有效的治疗和干预方案⑶加强对一些特殊患者的照顾⑷促进医护人员与病人之间的良好关系2．家访的适应证(1)某些急症病人：(2)行动不便、长期困于家中的病人：患严重中风、慢性心血管疾病及退行性病变如肌营养不良等的病人，因行动受限而无法出门看医生。’病人家属非常希望医生上门服务。(3)有心理社会问题的病人及不明原因地不遵医嘱的病人：遇到上述的棘手病人时，家庭医生应该了解病人的家庭状况，而家访常是收集这些材料的最好方法。(4)新成为服务对象的、患多种慢性病的老人：优先家访的病例⑴需要进一步观察症状和体征的病人⑵刚刚出院的病人⑶久治不愈的慢性病人。⑷错过预约七天以上的慢性病人。⑸登记在案的高危人群。家访的程序⑴确定家访的目的。⑵携带家访卡，制订家访计划。⑶把家访时间通知家庭。⑷携带有关的资料和工具。⑸家庭访视报告的书写。围绕一个主题的几次家访全部完成后，展示完整的资料；分析和评价；治疗的效果和预后；分析家庭关系及相互作用；解决问题的方法（总结服务的成败与经验）家访的艺术⑴必须是很有必要时才进行，要有明确的目的，产生一定的效果。⑵选择合适的时间。⑶开门见山，说明来意。⑷严格控制家访的时间。⑸不能表现出对某一成员特别亲热。⑹结束前有一个简短的总结，告知本次家访的结果。家庭照顾 定义：全科医生在行医实践中充分考虑服务对象的社会、家庭背景，考虑家庭对疾病的发生和治疗的影响与作用，以及通过对特定家庭的评估、咨询、干预等手段使家庭正常发挥其应有功能，维持家庭的正常发展，为家庭成员的幸福和病人的治疗与康复创造良好条件。分层：1、一般家庭照顾2、家庭咨询3、家庭治疗4、家访家庭照顾应遵循的原则：1、贯穿三级预防的思想2、重视家庭整体化服务3、采取综合性措施4、强调适宜技术一般家庭照顾 重视家庭照顾的意义：-家庭是压力的重要来源-家庭与病人生病的关系-家庭是治疗疾病的重要资源-家庭是预防疾病的重要资源 一般家庭照顾的主要内容：-常规的医疗咨询和治疗-综合考虑家庭对他的成员疾病的影响，对整个家庭提供咨询、教育、治疗和预防。案例：家庭照顾一位84岁的老人因雨天独自外出跌倒而被路人送来就诊。全科医生检查后来发现严重损伤，但医生决定去病人家中进行一次家访，顺便将老人送回家。家访发现该户家庭条件优越，但其为老人安排卫浴场地等却不利于老年人独立安全活动，特别是老人经常一人在家，常常孤独无助，时有轻生的念头。家庭成员间的情感度、亲密度？家庭病床定期上门为病人治疗⑴作用①弥补了专业医疗机构病床的相对 不足。②降低医疗费用。③避免住院中的交叉感染。④有利于患者保持良好的心情。家庭病床的服务对象 1.诊断明确，需要在家庭进行治疗和护理的患者。 2.出院恢复期仍需继续康复，需要在家庭进行后续康复的患者。 3.自然衰老，主要脏器衰竭，生活不能自理，需要在家庭进行维持治疗者。 4.疾病晚期，需进行支持疗法的患者。 5.需要姑息治疗和减轻痛苦的中晚期癌症患者。家庭病床的主要任务 1.对建床患者提供基本医疗服务； 2.开展家庭条件下的康复训练和指导； 3.对患者进行个体化的健康指导，宣传防治疾病、家庭医学保健知识； 4.研究适宜在家庭环境下的预防、治疗和康复措施，总结经验。建床指征 1.出院后转回社区适合建立家庭病床的病人（1）高血压病有并发症者； （2）糖尿病合并并发症、或须监测血糖调整降糖药物用量者； （3）老年衰竭、或各种慢性病伴发各种并发症不愿再住院治疗者； （4）放化疗间歇期支持治疗者； （5）心脑血管疾病遗留后遗症(功能障碍或残疾)须进行肢体康复者； （6）骨折患者(长期卧床、需要家庭治疗者)。 （7）先兆流产、保胎者。 2.慢性疾病需长期治疗的病人 （1）长期卧床病人：晚期肿瘤、植物状态、偏瘫患者合并褥疮感染、尿潴留、吞咽困难（需定期换药、定期更换尿管、胃管）； （2）临终关怀：晚期肿瘤、植物状态、老年期痴呆症等。⑵服务项目①静脉点滴，肌肉和静脉注射；②外科换药；③取化验标本；④心电图检查；⑤B超检查；⑥喷雾吸入治疗；⑦小型理疗；⑧针灸和按摩建床程序 1.需要建立家庭病床者由其家属或本人到所在的社区卫生服务中心/站提出建床要求,领取家庭病床申请表，并如实填写病员基本信息。 2.全科医生在申请表上如实填写建床指征及意见等相关信息后,报社区卫生服务中心/站负责人审核同意。 3.申请表一式二份，中心审核同意建床后，申请人、社区卫生服务中心/站各留一份。 4.申请建床者或家属交纳家庭病床预付金,由中心统一编号登记。撤床标准 1.经治疗及康复后病情平稳，可停止或间歇治疗； 2.肿瘤术后或放、化疗后暂不再需要支持疗法； 3.骨折术后及外伤已拆线，无需治疗； 4.长期卧床病人压疮已愈合，无需治疗； 5.因病情变化需住院治疗者，或因社区健康服务机构技术力量所限无法提供继续服务； 6.病情恶化死亡者； 7.完全放弃治疗或迁出本社区者； 8.因政策原因，不能继续开展家庭病床服务。案例：谁是真正的病人王某，男，6岁。三个月来，多次因突发腹痛，皆由父母陪同要求全科医生予以急诊处理，然而所有的物理诊断和实验室及影像学检查均无阳性发现。经医生与其父母的深入交谈（采集病史）发现几年前曾发生的类似腹痛数次，近三个月该儿童腹痛均发生于父母激烈争吵之时，而该儿童腹痛的突发使其父母的争吵暂时停止。家庭如病人，就诊者并不一定是真正的病人案例：谁是真正的病人李某，男，59岁，机关干部，有高血压病史，经药物控制血压一直在正常范围，近一段时间血压却变得难以控制。体检和实验室项目检查后除病人显得疲惫外，无其他阳性结果发现。在开放式的问题引导下，病人述说近期已开始准备退休，在单位与世无争，但每天回家时发现长期温顺的妻子变得脾气暴躁，食欲大增却没有力气，晚上如李某打呼噜其妻则无法入睡，因而使李某也不能安心入睡，致使白天工作无精打采，经常头昏，几次检查发现血压变得难以控制。全科医生应在家庭中寻找真正的病人签约意味着社区卫生服务组织的全科医生和居民通过自愿的原则在社区卫生服务网络框架内签定一个 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 。一方是全科医生，另一方是社区居民，第三方是社会医疗保障机构或/和社区卫生服务管理机构，以保障对服务和付费的监督。签约有利于卫生服务的效率和有效性①增强全科医生的责任心。②加强对医生的管理和监督。③改进卫生服务质量。④社区卫生服务医疗机构真正起到 “守门人”的作用。以家庭为单位的卫生服务存在的问题1、经济2、观念3、服务能力课堂练习 案例： 男，63岁，退休，患高血压病14余年，服用“硝苯地平缓释片”血压控制在130/80mmHg。近日血压升高“150～176/100～118mmHg”。专科医师调节用药半月难以控制。到全科诊室，详细了解病人背景及绘制家系图，发现该病人个性刚强、好面子。半月前因受到单位处分导致失眠，成天闷闷不乐。远渡异乡7年的正在攻读博士儿子（31岁）和儿媳好不容易怀孕四月却胎死宫中。协调家人和朋友给予心理支持和安慰，短期服用抗焦虑药物（喜普妙），选择抗交感神经的降压药“倍他乐克50mg/日，血压随即控制在120/80mmHg。此外，从家系图中发现8个兄妹中有6个是高血压，其母也死于高血压脑溢血，其儿子也发现有早期高血压。 作业：按照案例的内容书写该家庭的家系图(5)临终的病人及其家庭：(6)有新生儿的家庭：(7)家庭结构和功能的评价：在诊所中评价家庭的功能常常不如在家庭中准确和全面。(8)实施家庭咨询与治疗：