曹旭主任医师辨治小儿泄泻经验

和 ,卫失外护 ,营失内守 ,其中又以卫气不固为关 键。针对其病理特点 ,及在以上临床观察的基础 上 ,江育仁教授提出以调和营卫法作为防治复感儿 的基本法则 ,必须充其卫气、温其卫阳、敛其营阴 , 使之卫护其外 ,营阴内守 ,营卫调和 ,才能使患儿御 邪能力增强 ,预防和减少呼吸道感染的发病。 调和营卫的主方 ,用黄芪桂枝五物汤为主。该 方出自《金匮要略》,是由桂枝汤衍化而来。《金匮 要略心典·卷上》云 :“桂枝汤 ,外证得之 ,能解肌去 邪气 ;内证得之 ,能补虚调阴阳。”方中桂枝辛温 ,甘 草甘温 ,两药相合 ,有辛甘化阳之功 ,以鼓舞卫阳 , 白芍味酸 ,与甘草合则酸甘化阴 ,可助营阴之不足 , 且具有护阴敛汗 ,内和营气 ,并制桂枝之偏 ,桂、芍 相伍 ,一散一收 ,调和营卫 ;生姜、大枣为伍 ,内可调 脾胃 ,外可和营卫 ;龙骨、牡蛎同具潜阳护阴之功 ; 黄芪益气固表 ,实卫而敛汗 ,且有健脾益肺之功 ,合 桂枝则去邪不伤卫 ,和卫不碍撤邪。诸药合用 ,益 气固表 ,调和营卫。一般适用于呼吸道复感儿未曾 发病之时 ,有扶正固本 ,使其营卫调和 ,肌腠固密 , 减少和预防外感的作用。若在感染发病时 ,又当按 其所发病证辨证论治 ,此即发时治表、平时治本之 义。但呼吸道复感儿也有时需标本兼治 ,如平时流 涕、喷嚏 ,小咳或发病后迁延不愈时 ,均可运用此 方。平时有轻微症状者 ,在黄芪桂枝五物汤主方基 础上加减 ,如咳嗽加桔梗、款冬花 ;干咳加天花粉、 百合 ;喉痒加蝉蜕、牛蒡子 ;痰多加半夏、陈皮 ;喷嚏 加防风、白芷 ;咽红加桔梗、生甘草、射干 ;鼻流清涕 加辛夷、苍耳子等 ,临床均需灵活运用。 (收稿日期 :2004 - 3 - 26) 曹旭主任医师辨治小儿泄泻经验 曹建华 (西安市中医医院 ,陕西 西安 710001) 关键词 :泄泻 ;辨证论治 ;名老中医经验 ;曹旭 中图分类号 :R256. 34 　　文献标识码 :B 文章编号 :1672 - 0571 (2004) 04 - 0009 - 02 　　曹旭主任医师是陕西省名老中医 ,行医 50 余 载 ,擅长儿科 ,学验俱丰 ,尤其对小儿泄泻的辨治有 独到之处 ,对各种病因引起的泄泻在中医理论指导 下进行辨证分型论治 ,疗效卓著。笔者随其临证 20 余年 ,颇有心得 ,现将辨治方法介绍如下 : 1. 辨证要点 泄泻肠鸣 ,腹不痛者为湿盛 ;肠鸣腹痛 ,痛一阵 轻一阵者为火盛 ;完谷不化 ,食纳不佳为脾气虚弱 ; 泄泻时作时止 ,或泻下时多时少为痰积或脾虚夹 痰 ;腹痛则泻 ,泻后痛减为食积 ;日久滑脱 ,泻下不 止为大肠虚而不禁 ;便溏意频 ,脱肛者为元气下陷。 2. 辨别轻重 2. 1 轻症 :大便日五、六次 ,甚则十余次 ,质多 稀薄带水 ,或呈黄绿色 ,混有少量粘液 ,有臭气 ,夹 有不消化食物 ;常伴食欲减退 ,偶有呕吐 ,全身症状 不明显 ;体温正常 ,或偶有低热 ,精神倦乏 ,小便减 少。舌苔薄白或薄黄 ,或厚腻 ,指纹青或沉滞。 2. 2 重症 :大便日十余次 ,甚则二、三十次 ,小 便量少 ,或伴有呕吐、唇干口渴。全身症状明显 ,可 见高热 ,烦躁 ,啼哭无泪 ,皮肤弹性减低 ,囟门及目 眶凹陷 ,腹部胀满。甚则嗜睡昏迷 ,抽搐 ,两目上 视 ,牙关紧闭 ,呼吸微弱 ,四肢厥冷。脉细弱 ,指纹 淡细 ,呈现亡阴亡阳的危重证候。 3. 治疗原则 3. 1 无湿不作泻 ,治疗当利湿 ,湿去则脾复。 常用芳香化湿 ,淡渗利湿以分清泌浊。若为湿热 , ·9· Modern Traditional Chinese Medicine Vol. 4 　　　　　　　　　　　　　　　现代中医药 2004 年第 4 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 多用苦寒清热燥湿 ;若为寒湿 ,多用苦温燥湿 ;若脾 阳不足 ,则当温运脾阳。 3. 2 若兼食滞 ,当消导积滞 ;若兼有外邪 ,则当 投以疏解。 3. 3 若久泻气陷 ,必须施以益气固涩。 4. 注意事项 渗湿不可太过 ,否则易伤气津 ;补脾不宜纯甘 , 否则滋湿化热 ;苦寒不宜过久 ,否则损伤脾阳 ;消导 不宜过甚 ,否则损伤正气。 5. 分型论治 5. 1 寒湿 5. 1. 1 外感风寒或内伤生冷者 ,证见泻下稀 水 ,粪色淡黄 ,畏寒肢冷 ,或发热无汗 ,胸闷泛恶 ,腹 痛胀满 ,时肠鸣 ,舌苔薄白或白腻 ,脉浮紧或弦滑 , 指纹淡红或沉滞。治宜解表和中 ,方用藿香正气 散 ,或用自拟和中散 ,由炒苍术、羌活、陈皮、姜川 朴、藿香、砂仁、焦山楂、制香附、香白芷等组成 ,水 煎服。 5. 1. 2 脏寒 (脾胃虚寒) 者 ,证见泻下青白或完 谷不化 ,冷而无臭 ,面唇色淡或青 ,四肢厥冷 ,甚则 腹部亦冷 ,腹痛绵绵 ,时有呻吟 ,喜热喜按 ,不欲乳 食 ,口不渴 ,小便清长 ,舌质淡苔白润 ,脉沉缓或沉 迟 ,指纹淡细或青紫。治宜温中止泻 ,方用自拟调 中汤 :由党参、云苓、白术、藿香、木香、香附、砂仁、 煨姜、炙甘草等组成 ,水煎服。 5. 2 热泻 (火泻) :证见大便暴注下迫 ,色黄兼 赤 ,或溏腻垢秽 ,或夹泡沫 ,肛门灼热 ,腹痛阵作且 剧 ,啼哭叫扰 ,身热口渴 ,心烦少寐 ,小便短赤。舌 质红苔薄黄或黄腻 ,脉洪数或滑数 ,指纹色紫。治 宜清热利湿 ,方用葛根芩连汤加滑石、车前子。若 为暑湿 ,则有自拟加味香薷饮 ,由香薷、厚朴、白扁 豆、茯苓、猪苓、甘草等组成 ,水煎服。 5. 3 水泻 :证见大便稀水 ,次数频数 ,泻前肠鸣 腹痛 ,小便短少 ,甚则腹陷如舟 ,烦躁不安 ,眼窝凹 陷 ,囟门如坑 ,舌苔白腻 ,脉濡缓 ,指纹青紫。治宜 燥湿利水 ,兼以升阳除湿 ,方用胃苓汤加防风、羌 活、升麻 ;若日久损伤脾阳 ,证见下利清谷 ,四末不 温 ,则当温中补脾 ,方用温中补脾汤 ,由党参、白术、 干姜、附片、姜半夏、陈皮、砂仁、肉桂、白芍、丁香、 炙甘草等组成 ,水煎服。 5. 4 伤乳食泻 :证见大便乳食不化 ,酸臭 ,腹痛 腹胀 ,痛则欲泻 ,泻后痛止 ,嗳气 ,不思乳食 ;或泻如 米泔 ,发热、舌苔白厚或黄垢 ,脉沉缓或沉滑 ,指纹 沉滞。治宜消积和胃 ,方用保和丸作汤水煎服 ,或 用自拟加味平胃汤 ,由炒苍术、姜川朴、广陈皮、炒 枳实、炒白术、姜半夏、云茯苓、焦三仙、莱菔子、砂 仁等组成 ,水煎服。 5. 5 脾虚泻 :症见大便溏薄 ,水谷不化 ,粪色淡 白 ,食后即泻 ,脘闷不舒 ,不思乳食 ,神疲倦怠 ,面色 萎黄 ,舌质淡苔薄白 ,脉沉迟 ,指纹色淡。治宜和中 健脾 ,方选参苓白术散。若睡卧露睛 ,缓缓抽搐 ,面 色青黄或青白相兼 ,则属慢惊风 ,宜缓肝理脾 ,用参 苓白术散加白芍、荆防、天麻、生龙牡等 ;若久泄不 止 ,宜加诃子、肉蔻、赤石脂、米壳 ;久泻脱肛者 ,加 炙升麻、醋柴胡 ;四肢厥冷者加附子、干姜 ;自汗盗 汗者加黄芪、牡蛎、龙骨、浮小麦、麻黄根。 5. 6 惊泻 :证见大便青黄或带绿色 ,夜卧不安 , 昼则惊惕 ,舌苔薄白 ,指纹色青。治宜益脾镇惊 ,方 用自拟益脾镇惊散 ,由西洋参、炒白术、茯苓、钩藤、 炙甘草等组成。研细末 ,2～3g ,2 次/ 日冲服。 5. 7 疳积泻 :证见泻下或黄或白 ,有异臭气味 , 头大颈细 ,头发稀黄 ,面色青黄 ,腹部膨大 ,不思饮 食 ,形体瘦削 ;甚则两腿痿弱无力 ,两目羞明 ,舌质 红无苔 ,脉细数 ,指纹淡细。治宜清热消积和中 ,方 用自拟清热和中汤 ,由白术、厚朴、泽泻、神曲、胡黄 连、使君子肉、麦芽、灯芯、炙甘草等组成 ,水煎服。 以上辨治 ,实属提纲挈领 ,临证各型每多相互 兼夹 ,治疗宜适当化裁 ,灵活加减。还可配合推拿、 捏脊等法 ,常能及时获愈。但由于病邪轻重不同 , 以及患儿体质差异 ,也会出现不同结果。若病情严 重 ,治疗不当或护理不周 ,极易出现伤阴伤阳或阴 阳俱伤的变证。此时病情严重 ,已属危急 ,应中西 医结合治疗。 (收稿日期 :2004 - 03 - 15) ·01· 现代中医药 2004 年第 4 期 　　　　　　　　　　　　　　　Modern Traditional Chinese Medicine Vol. 4 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.