美国糖尿病协会2008糖尿病诊疗指南（上

· 1056· · 标 准 ·方 案 ·指 南 · 美国糖尿病协会 2008糖尿病诊疗 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF (上) 周盛鹏，谢锦桃 ，刘 军，周俊枝 【关键词】 糖尿病；参考标准；美国糖尿病协会 【中图分类号】R 587．1 【文献标识码】A 【文章编号】1007—9572(2008)06B一1056-03 美国糖尿病协会 (ADA)多年来致力于糖尿病的诊疗标 准和指南的制定与传播，相关文献发表在多种学术期刊上供相 关人士阅读学习。文献中包含糖尿病诊疗中各主要要点的建议 标准，同时也关注某些特定问题的解答，是目前世界最具权威 的有关糖尿病诊疗标准指南之一。2008年版 ADA糖尿病诊疗 指南已经公布，现整理如下供大家参考学习。 1 有关2008年版 ADA糖尿病诊疗指南科学循证分级 ADA第一次公布指南时就已经充分考虑到科学依据与循 证基础，建立了支持ADA新的和修订的立场声明，指南标注 的 A、B、C、E的分级决定于循证质量 (见表 1)。值得注意 的是 ，循证只是临床决定的一个组成部分，临床医生对于患者 的具体诊疗应该个体化。 表 l ADA临床实用指南的循证分级 Table 1 ADA evidence grading system for clinical practice recommenda- tions 循证分级 说明 来 自良好的指导与总结的随机、对照临床试验，包括： 证据来自良好指导的多中心临床试验； 证据来 自包括高质量分析的荟萃分析； 来 自按牛津循证医学中心的 “全或无”规则而必须接 A 受的非试验性证据，支持性证据来 自良好指导的随机 对照临床试验，包括： 来 自一个或多个研究单位的有 良好指导的临床试 验 ； 来 自包括高质量分析的荟萃分析 支持性证据来有 自良好指导的队列研究，包括 ： R 证据来自有良好指导的前瞻陛队列研究或登记； 证据来自有良好指导的队列 研究的荟萃分析； 证据来 自有良好的病例对照的研究 C E 证据来 自对照差或无对照的研究，包括： 证据来 自随机临床试验带有一个或更多较大的、 或有3个以上小的缺点以致影响其结果； 证据来自带有高度倾向性的研究 (如与过去的对 照组比较的病例系列)； 证据来自病例系列或病例 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ； 在支持指南的证据分量上有争议的证据 专家共识或临床经验 2 糖尿病诊疗主要内容及指南建议 2．1 糖尿病诊断建议 (1)空腹血糖 (FPG)检测是目前 青少年及非妊娠成人首要诊断检测方法 (E)；(2) 目前不建 议采用糖化血红蛋白 (HbA )指标来诊断糖尿病 (E)。 2．2 糖尿病及糖尿病前期筛查建议 (1)超重、肥胖 [体 质指数 (BMI)225 kg／m2]或有其他糖尿病高危因素的人群 及没有高危因素但年龄超过45岁的人群都应该进行糖尿病或 作者单位：518004广东省深圳市中联制药有限公司市场医学部 糖尿病前期筛查检测 (B)；(2)如果筛查结果无异常，至少 每3年进行定期复查 (E)；(3)单用 FPG或口服葡萄糖耐量 试验 (OGTT)，或者两者同时应用进行糖尿病前期和糖尿病 筛查均可 (B)；(4)对于空腹血糖受损 (IFG)人群，OGTT 能更好地确定其患糖尿病风险 (E)；(5)对于糖尿病前期患 者和其他具有心脑血管疾病 (CVD)危险因素的人群进行筛 查是必要的 (B)。 2．3 青少年2型糖尿病建议 (1)超重加上下列任何2个 危险因素：① 1级或2级亲属中有2型糖尿病家族史；②民族 ／种族 (土著美国人、非洲裔美国人、拉丁美洲人、亚裔美国 人、太平洋岛民)；③有胰岛素抵抗或合并胰岛素抵抗情况的 体征 [黑棘皮病、高血压、血脂异常或多囊卵巢综合征 (P— COS)]。(2)起病年龄在 10岁或在青春期，或者青春期提前 人群，筛查频率为每2年一次； (3)FPG检测是首选筛查检 测方法。 2．4 妊娠糖尿病 (GDM)的诊断筛查建议 (1)孕期内首 选2 h OGTT筛查糖尿病 (C)； (2)GDM患者产后 6～12周 再次进行 OGTT检查 ，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿 病与糖尿病前期 (E)。 2．5 预防和延缓 2型糖尿病建议 (1)对于糖耐量异常 (IGT)(A)或 IFG患者 (E)应该嘱其减轻5％ ～10％的体 重 ，同时每周至少增加 150 min中等强度步行锻炼 (B)；(2) 同时定期随访跟踪体重减轻及锻炼医嘱执行情况也是非常重要 的 (B)；(3)考虑到糖尿病预防的潜在减轻家庭医疗费用支 出的价值，上述医嘱应该同时告知患者家庭成员是必要的 (E)；(4)另外，生活方式医嘱也是必要的，对于那些糖尿病 高危人群 (包括IFG、IGT和其他危险因素人群)、60岁以下 肥胖人群使用二甲双胍 (如美迪康)是适宜的 (E)；(5)糖 尿病前期患者应该每年进行随访检测确定是否发展为糖尿病 (E)。 2．6 血糖水平的自我监测 (SMBG)建议 (1)多次注射胰 岛素或采用胰岛素泵治疗的患者，每天应该进行SMBG 3次以 上 (A)；(2)对于胰岛素注射次数少或仅采用口服药物或医 学营养治疗 (MNT)的患者，SMBG有利于血糖控制达标 (E)；(3)餐后血糖 SMBG也是适宜的，同时有利于餐后血糖 控制达标 (E)；(4)对于 1型糖尿病患者，持续血糖监测可 以作为SMBG的一种选择方式，特别适宜无症状低血糖患者 (E)。 2．7 HbA 检查建议 (1)对于治疗达标 (血糖控制稳定) 患者每年至少进行 2次 HbA 检测 (E)； (2)对改变治疗或 血糖控制未达标患者每季度进行 1次 HbA 检测 (E)； (3) 在需要决定改变治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 时可适时检测 HbA (E)。 维普资讯 http://www.cqvip.com 2．8 血糖控制 目标建议 (1)降低 HbA 。可显著减少糖尿病 微血管和神经并发症 ，并可能减少大血管并发症，因此非妊娠 成人 HbA 。控制目标为≤7％ (A)；(2)流行病学研究发现糖 尿病患者 HbA 。从7％降低到正常范围可以给患者带来明确的 益处 ，因此在避免低血糖情况下，血糖控制目标应尽可能接近 正常 (<6％)(B)；(3)对于有严重低血糖病史、预期寿命 有限者、儿童、有伴随疾病者及有多年糖尿病病史且伴有轻微 或病情稳定的微血管并发症患者其 HbA 。目标控制不宜太严 (E)。 2．9 医学营养治疗 (MNT) 2．9．1 整体建议 (1)任何糖尿病及糖尿病前期患者都需 要依据治疗 目标接受个体化的 MNT，如果能在熟悉糖尿病的 注册家庭营养师指导下完成更好 (B)；(2)MNT应该同时告 知相关保险公司及患者家人 (E)。 2．9．2 能量平衡，超重与肥胖建议 (1)在超重和肥胖伴 有胰岛素抵抗患者中，适度减轻体重能有效减低胰岛素抵抗。 因此，对于超重或肥胖并有其他糖尿病高危因素患者建议减轻 体重 (A)；(2)对于减轻体重，短期内 (至少 1年)低碳水 化合物饮食或低脂肪限制饮食是有益的 (A)；(3)对于低碳 水化合物饮食治疗患者 ，检测其血脂谱、肾功能和蛋白质摄取 情况 (只针对有肾病患者)并及时处理低血糖是必要的 (E)； (4)体力活动和行为方式的改变是体重减轻的重要手段，同 时他们有助于保持减重 (B)。 2．9．3 糖尿病的初级预防建议 (1)在 2型糖尿病高危人 群中，预防 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 重点强调生活方式的改变，包括适度的体重减 轻和规律的体力活动 (每周不少于 150 min中等强度的体力活 动)，饮食控制包括减少碳水化合物的摄取、低脂饮食。生活 方式的改变能显著减少 2型糖尿病高危人群发展为糖尿病患 者，因此强烈建议糖尿病高危人群进行生活方式改变 (A)； (2)对于 2型糖尿病高危人群，应该鼓励食用含膳食纤维高 的主食及食品 (B)。 2．9．4 糖尿病脂肪摄取建议 (1)饱和脂肪酸摄入量不应 该超过总摄入能量的7％ (A)； (2)尽量少食用反式脂肪酸 (E)。 2．9．5 糖尿病碳水化合物摄取建议 (1)计算食品交换份 或经验估算监测碳水化合物量仍是血糖控制达标的关键 (A)； (2)用血糖指数和血糖负荷比单考虑碳水化合物总量更有助 于血糖控制 (B)。 2．9．6 其他营养物质的建议 (1)甜酒和无营养甜味剂每 日摄入量在国家食品药品监督管理局 (FDA)规定范围内是 安全的 (A)；(2)成年糖尿病患者酒精摄入限少量 (女性每 天≤1杯，男性≤2杯)(E)；(3)因为缺乏有效性和长期安 全性的证据 ，不主张常规补充抗氧化剂维生素 E、C和胡萝 卜 素 (A)；(4)给糖尿病或肥胖者补充铬，因尚无证据故不建 议 (E)。 2．10 自我治疗教育 (DSME)建议 (1)糖尿病诊断确定 后必须按国家标准接受 DSME (B)；(2)DSME必须由经过专 业训练的、有继续教育资格的保健人员提供 (E)；(3)DSME 必须有心理课，因为情绪会强烈地影响糖尿病预后 (C)；(4) DSME费用为医疗费的一部分 (E)。 2．11 体力活动建议 (1)每周至少进行中等强度有氧体力 活动 (50％～70％最大心率)及 (或)每周至少90 rain有氧 健身运动 (>70％最大心率)以改善血糖控制，帮助保持体 · 1057· 重和减少 CVD危险。体力活动每周至少 3 d和不得连续2 d不 活动 (A)；(2)对无禁忌证的2型糖尿病患者鼓励每周进行 3次耐力运动，目标是所有大肌肉进行3套 8～10次重复动作 (A)。 2．12 心理测试与护理建议 (1)糖尿病治疗应包括心理学 和社会状态测试部分 (E)；(2)心理筛查不只限于对疾病的 态度，还包括对治疗和预后的期望、情感／情绪状态、一般的 及与糖尿病相关的生活质量、生活来源 (经济上、社会和情 感方面)以及精神病史 (E)；(3)筛查如抑郁、偏食之类的 心理问题，当对医疗方案依赖差时还需要检查认知功能损害 (E)；(4)最好将心理治疗纳入医疗常规，这样要比等确定出 特殊问题或心理状况恶化时再处理为好 (E)。 2．13 低血糖建议 (1)治疗低血糖首选葡萄糖 (15～20 g)，也可用含有葡萄糖 的碳水化合物，如果治疗 15 rain后 SMBG依然为低血糖 ，需要再次补充治疗。一旦 SMBG血糖正 常后 ，患者应该继续加一次正常饮食，以预 防低血糖复发 (E)；(2)所有严重低血糖患者均应给予胰升糖素，患者家属 应该学习注射方法，以便紧急情况时能够帮助患者，胰升糖素 不要求必须 由专业人员给予 (E)； (3)对于无症状低血糖或 出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该降低严格的 血糖控制目标，以避免至少在近几周内再次发生低血糖。高血 糖风险以年计，低血糖风险以秒计 (E)。 2．14 糖尿病患者免疫接种建议 (1)年龄／>6个月的糖尿 病患者每年要接种流感疫苗 (C)；(2)成人糖尿病患者一生 至少接种一次肺炎球菌疫苗，年龄 >65岁者，如5年前接种 过疫苗需再接种一次。再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾 病及器官移植后免疫损害者 (C)。 2．15 糖尿病患者高血压／血压控制建议 2．15．1 筛查和诊断 糖尿病患者每次就诊均应该测量血压。 收缩压≥130 mm Hg(1mm Hg=0．133 kPa)和 (或)舒张压 ／>80 mm Hg的患者 ，应改 日再次测定，确认血压是否升高 (C)。 2．15．2 目标血压 (1)糖尿病患者收缩压应该控制在 130 mm Hg以下 (C)；(2)糖尿病患者舒张压应该控制在 80 n'lm Hg以下 (B)。 2．15．3 治疗 (1)收缩压 130～139 mm Hg或者舒张压 80 ～ 89 mm Hg的患者应该接受生活方式和行为治疗 ；如果疗程 达到3个月 ，血压仍然不达标，则给予阻滞肾素血管紧张素系 统的药物治疗 (E)；(2)高血压患者 (收缩压 ≥140 mm Hg， 或者舒张压 ／>90 mm Hg)，除了接受生活方式和行为治疗外 ， 还应该接受药物治疗 (A)；(3)所有糖尿病患者高血压的治 疗方案应该包括血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)或者血管 紧张素受体阻滞剂 (ARBs)；如果其中的一种不能耐受 ，应该 以另一种代替。如果血压仍然未达标，当患者肾小球滤过率 (GFR)／>50 m1·min一 ·1．73 m一，应该加用噻嗪类利尿剂， 当患者 GFR<50 ml·rain一·1．73 m一，应该加用髓袢类利尿 剂 (E)；(4)常需要多种药物联合治疗 (2种或者更多种药 物，而且剂量应该适当)才能达到血压控制 目标 (B)； (5) 如果已经应用 ACEI、ARBs或者利尿剂，应该监测肾脏功能和 血清钾 (E)；(6)妊娠期糖尿病 (GDM)患者出现慢性高血 压时，为了母亲长期健康和减少胎儿生长受损，ADA建议血 压 目标值应该是 110～129／65～79 mm Hg。妊娠期间 ACEI和 ARBs均属禁忌 (E)。 维普资讯 http://www.cqvip.com · 1058· 2．16 糖尿病患者血脂异常及其治疗建议 2．16．1 筛查 成人糖尿病患者每年至少筛查 1次血脂。处于 血脂异常低危状态的成人 [LDL—C<100 mg／dl(2．6 mmol／ L)，HDL—C>50 mg／dl(1．3 mmol／L)，TG<150 mg／dl(3．7 mmol／L)]，可以每 2年测定一次血脂。 2．16．2 治疗建议与控制目标 (1)减少饱和脂肪酸、反式 脂肪酸和胆固醇的摄取，减肥、增加体力活动能够改善糖尿病 患者的血脂谱 (A)；(2)下列糖尿病患者 ，无论血脂水平如 何 ，在生活方式干预的前提下，都建议使用他汀类降脂药：① 有明确的CVD (A)；②没有 CVD，但是年龄超过40岁和具 有CVD一个或一个以上高危因素的患者 (A)；⑧除外上述低 风险人群外，如果患者 LDL—C≥100 mg／dl或者具有 CVD 1 个或1个以上高危因素，建议在生活方式干预的前提下，使用 他汀类降脂药 (E)；(3)糖尿病患者没有 CVD，LDL—C应 该控制在 100 mg／dl以下 (A)； (4)糖尿病患者伴有 CVD， LDL—C应该控制在 70 mg／dl(1．8 mmol／L)以下 ，合理加大 他汀类降脂药的剂量是适宜的 (E)；(5)如果最大剂量他汀 类降脂药没有达到治疗目标，使得 LDL—C降低40％也是可以 接受的 (A)；(6)TG降至 <150 mg／dl(3．7 mmol／L)，HDL — C>40 mg／dl(1．0 mmol／L)。应该考虑女性患者的 HDL—c 的目标值>50 mg／dl(1．3 mmol／L)，他汀类降脂药依然是控 制 LDL—C最佳选择 (C)；(7)联合应用他汀类和其他降脂 药物，对于达到血脂目标可能是必要的；但是其安全性和心脑 血管事件的减少，至今尚未做出结论性评估 (E)；(8)妊娠 期间禁忌应用他汀类药物治疗 (E)。 2．17 糖尿病患者戒烟建议 (1)所有患者都应禁烟 (A)； (2)戒烟咨询和其他形式的治疗是糖尿病常规治疗的重要组 成部分 (B)。 2．18 糖尿病患者冠心病的筛查与治疗建议 2．18．1 筛查建议 对于无症状患者 ，应该评估心血管危险因 素，用 10年危险度分级并据此给予相应治疗 (B)。 2．18．2 治疗建议 (1)确诊伴有 CVD患者，ACEI、阿司 匹林和他汀类降脂药 (如果没有禁忌证)都应该使用，以减 少心血管事件 的发生 (A)； (2)对于既往有心肌梗死病史 者，应该考虑加用 B一受体阻滞剂，以便降低病死率 (A)； (3)对于年龄 >40岁，不管有无高血压、只要有另外一个心 血管危险因素 (心血管病病史、血脂异常、微量清蛋 白尿或 吸烟)，应该考虑给予 ACEI(如果无禁忌证)，以便降低心血 管病事件 (A)；(4)慢性充血性心衰患者禁用二甲双胍和噻 唑烷二酮 (TADs)(C)。 2．19 糖尿病患者肾病筛查与治疗建议 2．19．1 整体建议 (1)为了减少或延缓肾病的进展，应该 优化血糖的控制 (A)；(2)为了减少或延缓肾病的进展，应 该优化血压的控制 (A)。 2．19．2 筛查 (1)对于 1型糖尿病病程 ≥5年者及所有 2 型糖尿病患者，应该每年检查有无微量清蛋白尿；在确定糖尿 病诊断时和妊娠期间也应检查有无微量清蛋白尿 (E)；(2) 对于所有成人糖尿病患者不管其尿清蛋白排泄率是多少 ，至少 每年测定 1次血清肌酐 ，以便评估 GFR；血浆肌酐本身不能评 估肾功能，但是可以被用来评估 GFR和进行性慢性肾脏病分 期 (E)。 2．19．3 治疗 (1)除了妊娠期间外 ，ACEI或 ARBs都可用 于治疗微量和大量清蛋白尿 (A)； (2)尽管尚无 ACEI和 ARBs二者直接的比较 ，已经有临床试验支持下述观点：①对 于 1型糖尿病伴有高血压和任何程度清蛋白尿患者，ACEI已 经显示能够延缓肾病的进展 (A)；②对于 2型糖尿病伴有高 血压、微量清蛋白尿的患者，ACEI和 ARBs均显示能够延缓 向大量清蛋白尿进展 (A)；③对于2型糖尿病伴有高血压、 大量清蛋 白尿和肾功能不全 (血肌酐 >1．5 mg／d1)的患者， ARBs显示能够延缓 肾病的进展 (A)；④如果 ACEI和 ARBs 有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代 (E)。(2)对于 糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量 分别减少到 0．8～1．0 g·kg～·d 和0．8 g·kg ·d 可改善 肾功能指标 (尿清蛋白排泄率、GFR)，因此受到推荐 (B)； (3)应用ACEI、ARBs、利尿剂者，应该检测血钾以防高血钾 (B)；(4)建议反复监测尿微量清蛋白，以便评估疗效和肾病 进展 (E)；(5)如果肾病的原发病因不明确、处理困难或者 肾病非常严重时 (如GFR快速下降)，应该把患者转诊给糖尿 病肾病专家 (B)。 2．20 糖尿病患者视网膜病筛查与治疗建议 2．20．1 整体建议 (1)优化患者血糖控制能够从根本上降 低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展 (A)；(2)优化患 者血压控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展 (A)。 2．20．2 筛查建议 (1)糖尿病发病后的3～5年内，成人 或青少年1型糖尿病患者应该接受眼科专家或验光师散瞳条件 下综合眼科检查 (B)；(2)2型糖尿病患者确诊后应该接受 眼科专家或验光师散瞳条件下综合性眼科检查 (B)；(3)以 后，1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年到眼科检查。检查 结果正常者，可以每2—3年检查 1次。视网膜病进展者 ，应 该经常进行眼科检查 (B)；(4)糖尿病育龄妇女 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 妊娠或 已经妊娠者应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜 病发生或发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，并在整个 妊娠期和产后 1年内定期密切随诊 (B)。 2．20．3 治疗建议 (1)对于患有任何程度黄斑水肿，严重 非增生性糖尿病视网膜病 (NPDR)或任何增生性糖尿病视网 膜病 (PDR)的患者，应该迅速转诊给糖尿病视网膜病专家 (A)；(2)对于具有高危特征的 PDR，临床黄斑水肿严重和 部分NPDR患者，激光治疗能够降低失明的危险 (B)； (3) 视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏措施的禁忌证，同时该 措施也不会增加视网膜出血风险 (A)。 2．21 糖尿病患者神经病变筛查与治疗建议 (1)所有患者 应该在诊断时、诊断后至少每年使用简单的临床检测手段筛查 一 次对称性多发性末梢神经病 (DPN)情况 (A)；(2)除外 有典型神经病变临床表现，一般不需进行电生理学检查 (E)； (3)对患者进行自我保护双足的教育，给予病足所需要的靴 鞋及鞋垫，对治疗非常重要 (B)；(4)2型糖尿病诊断时和1 型糖尿病诊断 5年后，应该进行 自主神经病变筛查。对于自主 神经病变特殊电生理学测定，甚少需要，它也不大可能影响其 诊断和治疗 (E)；(5)各种药物被推荐用于减轻自主神经病 变的特定症状和改善患者生活质量 (E)。 (未完待续) (收稿日期：2008—03—23) (本文编辑：安然) 维普资讯 http://www.cqvip.com