古方辨治久泻5则

第 21 卷 　第 6 期 　　　　　　　　　　　安 　徽 　中 　医 　学 　院 　学 　报 　　　　　　　　　　　　　Vol 21 　No 6 　2002 年 12 月 　 　　　　　　　　　　JOURNAL OF ANHU I TCM COLL EGE　　　　　　　　　　　　　Dec 2002 　 ·临床经验· 古方辨治久泻 5 则 陈涤平 (南京中医药大学 ,江苏 南京 　210029) 　　关键词 :慢性泄泻 ;参苓白术散 ;痛泻要方 ;四神丸 ;乌梅丸 ;赤石脂禹余粮汤 　　中图分类号 :R256. 34 　文献标识码 :B 　文章编号 :1000 - 2219 (2002) 06 - 0024 - 02 　　“久泻”通称慢性泄泻 ,多由急性泄泻迁延不愈 转归而成。古代文献中治疗久泻的方剂很多 ,但组 成往往较为单纯 ,与慢性泄泻复杂的临床证候往往 不合 ,如果泥古不化 ,临床难以取得理想效果。而 且 ,客观上来说 ,现代人的禀赋体质、饮食习惯、社会 环境及自然环境与古人所处时代已大不相同 ,加之 现今所用药物多为人工栽培 ,药效不如天然野生药 材也是不争事实。因此 ,运用古方治疗久泻 ,要着重 领会古方之组方意图 ,灵活辨证化裁 ,遵古而不泥 古 ,继承不忘创新 ,如此才能发挥出中医药治疗久泻 之特色 ,取得较好临床疗效。现结合临床 ,将个人运 用古方治疗久泻体会陈述如下 ,以与同道共磋。 1 　参苓白术散 参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》,具有益 气健脾、渗湿止泻功效 ,主治脾胃虚弱证。临证应用 要注意三点 :第一 ,因“泄泻之本 ,无不由于脾胃” (《景岳全书·泄泻》) ,脾气虚馁 ,运化水湿的功能失 常 ,肠胃正常的水液成为湿浊 ,湿从下泄而为本病。 虽然肝郁克脾 ,或命门火衰不能暖土 ,均可能导致泄 泻 ,但仍须通过影响脾的运化功能而发病 ,脾不虚 , 中焦无湿 ,则难以成泄泻 ,正如《罗氏会约医镜·泄 泻》所言 :“泻由脾湿 ,湿由脾虚。”因此 ,本方可作为 临床治疗久泻的基本方。第二 ,要注意方中桔梗的应 用 ,方书认为桔梗为手太阴肺经引经药 ,配入本方 , 如舟楫载药上行 ,达于上焦以益肺 ,因此 ,常将其作 为“培土生金”的代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf ,以本方治疗肺气虚、久咳痰多 者。其实 ,方中用桔梗主要是取桔梗开宣肺气作用 , 而肺为水之上源 ,肺气宣则水道通利 ,水湿不聚蕴脾 胃 ,则泄泻自止 ,其理如治水肿运用宣肺药一样 ,诚 如《重庆堂随笔》所言 :“桔梗 , 开肺气之结 , 宣心气 之郁 ,上焦药也 ⋯⋯昔人舟楫之说 , 最易误人 ⋯⋯ 质重味厚之药 , 皆治下焦 , 载以上行 , 更属无谓。” 作者简介 :陈涤平 (1958 - ) ,男 ,副研究员。 第三 ,要注意脏器之间的整体关系 ,识别有无土虚木 贼、脾虚及肾等证候 ,若有腹痛胁痛、情绪不佳与腹 泻有一定相关性等土虚木贼证候 ,要加用白芍、白蒺 藜等柔肝缓肝之品。若有腹中冷痛、大便完谷不化 者 ,要加用补骨脂、肉豆蔻、肉桂等温肾暖土之药。 例 1. 赵某 ,男 ,32 岁 ,1996 年 4 月 11 日初诊。 慢性结肠炎导致腹泻迁延 6 年不愈 ,每日 2～3 次 , 质稀不实 ,夹有完谷 ,乏力神疲 ,言语低微 ,面黄不 华 ,舌质淡胖 ,舌苔白薄腻 ,脉细。证属脾虚湿蕴、健 运失司 ,治拟健脾渗湿。参苓白术散加减 :党参 12 g ,焦白术、扁豆、莲子各 10 g ,怀山药、炒薏苡仁各 15 g ,桔梗 6 g ,砂仁 (后下) 、炙甘草各 3 g。服 14 剂 ,腹泻显减 ,大便不实好转 ,精神状态好转 ;再予原 方 14 剂而愈。 2 　痛泻要方 痛泻要方出自《景岳全书》引刘草窗方 ,主治土 虚木乘 ,脾受肝制、升降失常之泄泻。临证要注意三 点 :第一 ,所治泄泻以腹痛欲泻、泻后痛减为特征 ,腹 泻与情绪紧张、恼怒有明确相关性是其辨证要点。 第二 ,原方补脾仅用白术一味 ,势单力薄 ,用治久泻 须佐党参、白术、薏苡仁、苍术、扁豆等 ;如清阳陷下 , 尚须加升麻以升清阳而增止泻之功。第三 ,一般认 为本方为补脾泻肝之剂 ,其实本方有泻肝之名 ,无泻 肝之实 ,实是柔肝舒肝之方 ,与龙胆泻肝丸之泻肝有 本质区别。原方用白芍难以解除肝郁之证 ,须配用 醋柴胡、白蒺藜、香附等药。 例 2. 洪某 ,男 ,29 岁 ,1998 年 5 月 14 日初诊。 慢性泄泻 2 年 ,缘起于 2 年前为迎接研究生考试 ,学 习疲劳而致精神过度紧张 ,西医诊断为肠激惹综合 征。目前遇事紧张即腹痛欲泻 ,泻后痛减 ,无脓血 , 纳少 ,嗳气 ,舌苔薄 ,脉弦。此乃肝郁脾虚、脾失健 运 ,治拟疏肝健脾 ,取痛泻要方之义组方 :醋柴胡 5 g ,白芍 15 g ,防风、焦白术、茯苓各 10 g ,党参 12 g , 陈皮 6 g ,炙甘草 3 g。服药 21 剂 ,症状消失 ,大便日 42 行 1 次 ,成形 ,嘱继服逍遥丸 1 月善后。 3 　四神丸 四神丸出自《证治准绳》,具有温补脾肾、涩肠止 泻作用 ,主治命门火衰所致腹泻。临证要注意三点 : 第一 ,五更泻是其适应证。五更即是当黎明之前 ,正 是阴气盛极 ,阳气萌发之际。肾阳虚衰者 ,阳气当至 不至 ,阴气极而不行 ,故为泄泻。方名四神 ,是方中四 药功效神速之意 ,故王晋三说 :“四神者 ,四种之药 , 治肾泻有神功也。”第二 ,四神丸以温补命门为特点 , 但泄泻之本在于脾胃 ,湿盛是其主要病理因素 ,故本 方补脾健脾力嫌不足 ,临床当加党参、焦白术、茯苓、 薏苡仁、山药等品 ,并加泽泻分利小便 ,以利小便而 实大便。第三 ,若命门火衰明显 ,下肢清冷 ,腰膝冷 痛 ,须加肉桂、附子等品 ,以加强温补之力。泄泻次数 较多 ,以虚为主 ,须加石榴皮、赤石脂等以固涩止泻。 例 3. 樊某 ,女 ,50 岁 ,1999 年 9 月 11 日初诊。 溃疡型结肠炎导致黎明腹泻已经 10 余年 ,完谷不 化 ,四肢清冷 ,口淡不渴 ,腹部隐痛 ,腰酸腿软 ,面色 苍白 ,舌苔薄白 ,脉沉迟。证属命门火衰、火不暖土、 脾运不健 ,治以温补命门、健脾助运。四神丸加味 : 补骨脂、泽泻各 12 g ,山药、山楂肉各 15 g 石榴皮 10 g ,制附子、肉豆蔻各 6 g ,肉桂 (后下) 、吴茱萸各 3 g。 服 14 剂 ,腹泻由每日 3～4 次转为 2 次 ,晨起大便已 转实 ,完谷不化消失。再服 14 剂而愈 ;半年后随访 未复发。 4 　乌梅丸 乌梅丸出自《伤寒论》,主治胃热肠寒的蛔厥证 , 具有较好的治疗效果 ,长期以来视其为治蛔的专方 , 直至现代的《方剂学讲义》,仍以乌梅丸为驱蛔的代 表方 ,其实治蛔仅是乌梅丸作用的一个方面 ,未免举 小失大。程郊倩就曾指出 :“名曰安蛔 ,实是安胃 ,故 并主久利 (《伤寒论》原方就有“又主久利方”的记 载) 。见阴阳不相顺接 ,厥而下利之证 ,皆可以此方 括之也。”可见 ,从仲景始即应用乌梅丸治疗久泻之 症。乌梅丸一方中 ,有君药乌梅酸以入肝 ,既能柔肝 缓肝 ,治疗肝郁克脾 ,又有酸涩收敛之性 ;有甘淡之 人参益气健脾以补中治本 ;有黄连苦寒燥湿 ;有性温 之干姜、附子能温脏驱寒 ,故用于久泻尤宜。乌梅丸 组方特点是苦甘酸辛合法 ,因此 ,必须掌握好其临床 适应证 ,用于治疗久泻应符合寒热错杂、虚实互见的 证候特征 ,并须根据病人寒热虚实的轻重不同 ,灵活 加减用药。乌梅丸中原有细辛、蜀椒、黄柏、当归均 于慢性泄泻病机不合 ,故宜去之。原方桂枝当易肉 桂 ,并加肉豆蔻 ,仿四神丸之义 ,以增温肾暖土之力。 须加焦白术、炒薏苡仁以协助党参健脾渗湿 ,以助脾 之运化功能 ;加砂仁芳香醒脾 ,行气以消腹胀 ;寒热 错杂型泄泻常见食欲不减、口干、舌质红等肝胃郁热 证候 ,当加吴茱萸 ,合黄连以取左金丸苦辛合用 ,清 肝和胃。泄泻每因食油荤而引起 ,故当加生山楂肉 以助消化“肉积”。 例 4. 曹某 ,男 ,39 岁 ,1997 年 11 月 3 日首诊。 10 年前因饮食不洁引起细菌性痢疾 ,迁延形成慢性 泄泻。辗转多处 ,服多种中西药物无效。每于晨起 时腹痛欲泻 ,泻后痛减 ,大便稀薄 ,每日 2～5 次 ,常 夹不消化食物 ,腹胀不显 ,腹有冷感 ,受凉则腹痛腹 泻 ,近年来性欲淡漠 ,举而不坚 ,四肢清冷 ,口干 ,舌 质红 ,苔薄白腻 ,脉细濡。证属脾肾两虚、寒热夹杂、 湿阻气滞 ,治拟苦辛酸甘法 ,健脾温肾、化湿行气。 仿乌梅丸化裁 :乌梅、黄连、炮干姜各 5 g ,党参、焦白 术各 10 g ,山楂肉、炒薏苡仁各 15 g ,制附子 6 g ,肉 桂 (后下) 、煨肉豆蔻、砂仁各 3 g。服 7 剂 ,腹泻减少 至每日 1～2 次 ;继服 7 剂后 ,腹泻基本控制 ,唯觉胃 脘时有嘈杂感。宗原方加吴茱萸 ,合黄连取左金丸 清肝和胃之义 ,7 剂后诸症基本消失 ;改服参苓白术 丸 6 g ,每日 2 次 ,以巩固疗效。 5 　赤石脂禹余粮汤 赤石脂禹余粮汤出自《伤寒论》,由赤石脂、禹余 粮所组成 ,具有收敛固脱、涩肠止泻作用 ,主治久泻、 久痢 ,肠滑不能固摄者。方中赤石脂味甘涩 ,性温 , 入脾胃、大肠经 ,涩肠止血、收敛生肌。禹余粮涩肠 止血。因此 ,赤石脂禹余粮汤以收敛固涩为特点 ,故 一般认为 ,凡泄泻有实者不宜本方 ,以防闭门留寇。 而观之于临床 ,纯虚无实之泄泻极少 ,笔者认为不必 过于受纯虚无实之限制 ,如虚多实少时 ,可在运用其 他方药的基础上 ,佐以赤石脂、禹余粮等药 ,攻补兼 施、疏收并用 ,往往效果更加明显。 例 5. 赵某 ,女 ,35 岁 ,1998 年 9 月 21 日初诊。 腹泻 6 年 ,每日泻下 10 余次 ,呈水样便 ,纤维结肠镜 检查示“慢性结肠炎”,目前须日服复方苯乙哌啶 6 片 ,方能减少腹泻 ,形体渐瘦 ,面黄无华 ,舌苔薄黄 腻 ,舌质淡紫 ,脉细。证属脾肾两虚、中焦失运 ,水谷 不分、滑脱不收 ;治拟健脾温肾、利湿固涩。赤石脂 禹余粮汤加味 :赤石脂、禹余粮各 30 g ,熟附子 6 g , 焦白术 10 g ,党参、泽泻、怀山药各 12 g ,炮干姜 5 g , 肉桂 (后下) 3 g。药服 2 剂后 ,腹泻次数减少 ;7 剂后 已基本不服复方苯乙哌啶 ; 14 剂后每日大便 2～3 次 ,成形 ;21 剂后 ,腹泻进一步减少 ,遂去赤石脂、禹 余粮 ,加茯苓 12 g ,炒薏苡仁 15 g。续服 1 月 ,诸症 告愈。 (收稿日期 :2002 - 08 - 16) 52