肠破裂2018

肠破裂解剖结构 肠道是人体最大的消化器官， 肠道指的是从胃幽门至肛门的消化管。肠是消化管中最长的一段，也是功能最重要的一段。包括小肠、大肠2大段。大量的消化作用和几乎全部消化产物的吸收都是在小肠内进行的，大肠主要浓缩食物残渣，形成粪便，再通过直肠经肛门排出体外 。肠的分类 小肠（small intestine）为消化管中最长的一段，也是消化吸收的主要场所。小肠盘曲在腹腔的中、下部，上接幽门，下续盲肠，成人全长约5～7m。分为十二指肠、空肠和回肠3部分。肠的分类 大肠是消化管的下端，全长1.5米，全程围绕于空回肠的周围，分为盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管5个部分概述 发病率：平时0.5%~2%；战时2%~8% 多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达10~20%。 绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗。 趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹部损伤发生率、死亡率明显上升。 *肠破裂与肠穿孔其实病理结果都是肠内容物进入腹腔，引起不同程度的感染。肠破裂多由外伤引起，破口可以在任何部位，多不规则，常合并其它脏器受损；肠穿孔多由内在疾病引起，如结核、伤寒、肿瘤、溃疡等，破口与病变位置有关。但自发性肠破裂除外。分类一、按伤型分：（一）开放性伤：战时多见1、穿透性伤：多伴内脏伤（90%以上）2、非穿透性伤（二）闭合性伤：平时多见，二、按损伤原因分：钝器伤、锐器伤、火器伤及由侵入性医学检查治疗（如临床上行穿刺、内镜检查、钡灌肠、刮宫或腹部手术等诊疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ）引起的腹部损伤称医源性损伤。 常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等； 闭合性损伤依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。 在闭合性腹部损伤中，肠管损伤占1/3；其中又一般常见于小肠伤，大肠伤少见。这可能与大肠的位置固定在腹腔深处，而暴露在游离的腹腔内的部分较少有关。 小肠的闭合性损伤往往发生在空肠上段或回肠下段，这是因为上述肠段位在系膜的两端比较固定，所以当腹部受到挤压或冲击时易受碾压而致撕裂。腹部刀刺伤*/52腹部开放性损伤并小肠脱出*/52*/52 肠管的裂伤可有多种形式和不同大小：有的为肠壁的全层破裂，有的仅为肠壁的挫伤或浆肌层的部分裂伤而粘膜尚未穿破；有的是腹腔内的肠管完全断裂，有的为腹膜外肠壁的部分破裂； 由于肠管损伤的部位、形式和大小各有不同，因此症状表现也有所不同，而诊断的难易也有很大差别。临床表现一、全身情况 空腔脏器破裂：早期强烈的化学性腹膜刺激和剧烈腹痛，可因大量炎性渗血而出现低血容量性休克，晚期由于细菌感染可继发感染性休克。临床表现二、局部症状与体征 腹痛是腹部损伤的主要症状，疼痛的部位、性质和范围，与受伤的部位、致伤作用力的大小和伤情的严重程度有关。 一般来说，腹痛最早出现，最明显的部位常是受伤脏器的所在位置。 空腔脏器破裂可引起明显的腹膜炎体征， 一般而言，上消化道空腔脏器的损伤破裂，其腹膜炎的症状体征明显； 下消化道的破裂则早期腹部和全身的影响不大、症状体征都较轻，往往需要经过一段时间的严密观察过程才不至于误漏诊，而预后严重。 一般说来，仅有肠壁部分挫裂伤者可能不出现腹膜炎症状，早期不易确诊，必须注意观察有无出血或延期穿破时出现腹肌紧张等体征。肠管破口小的，在伤后早期由于肠壁的肌肉收缩或粘膜由破口外翻，破口可暂时被堵塞而无明显症状。间位肠管的后腹膜外破裂，同样可以没有明显的腹膜炎症状。临床表现 腹部体征：视：开放性损伤可见伤口；闭合性损伤局部可见瘀斑。触：压痛和腹肌紧张较显著的部位往往是损伤脏器所在。叩：腹腔内积血或渗液超过500ml时，可叩诊出移动性浊音，腹穿有血性或脓性液体。肠破裂可有肝浊音界缩小或消失；听：肠鸣音减弱或消失。临床表现 临床表现差异大 轻微的腹部损伤表现，临床上无明显的症状体征。 严重者，可出现重度休克甚或处于频死状态。诊断与鉴别诊断一、诊断要点（诊断思路）（1）有无内脏伤？①了解受伤情况：暴力程度、性质、作用部位及伤后的病情发展等；②全身系统检查和腹部重点检查：重点在腹部受暴力的部位。注意腹膜刺激征、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音变化及直肠指检。反复对比检查。③必要的化验和辅助检查：④剖腹探查：指征诊断与鉴别诊断（2）何种脏器伤？ 首先确定是哪类脏器损伤，再考虑是哪个脏器损伤。①腹痛程度：胃、十二指肠、胆囊、胰腺、小肠、结肠、感染、出血递减；②腹痛与腹膜刺激征最严重部位是受伤脏器所在；③膈肌刺激征者示上腹部脏器伤；④暴力直接作用部位与受伤脏器一致；⑤低位肋骨骨折多伴肝、脾损伤；⑥排尿困难、血尿和会阴部痛者，多有泌尿系损伤。诊断与鉴别诊断（3）是否多发伤？可能的伤情：①腹内某脏器多处损伤；②腹内一个以上脏器损伤；③腹腔外的合并伤。④腹部以外的损伤累及腹内脏器。 发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤： 早期出现休克，尤其是出血性休克。 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。 有明显腹膜刺激征。 有气腹。 腹部出现移动性浊音。 有便血，呕血，尿血者。 直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。★诊断气腹的X线表现1、实验室检查2、B超3、X线4、CT5、放射性核素6、诊断性腹腔穿刺和灌洗7、腹腔镜8、剖腹探查★诊断四、诊断有困难：*/52诊断性腹腔穿刺(Diagnosticabdominocentesis) 诊断准确率较高，90%以上 禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤诊断性腹腔穿刺 胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶增高。 实质性器官破裂出血：抽出的血液不凝固。 B超指导下腹腔穿刺术。*/52腹腔灌洗腹腔镜手术 诊断性腹腔灌洗术：A、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液。B、显微镜下RBC>100×109/L，WBC>0.5×109/L。C、淀粉酶>100Somogyi单位。D、灌洗液中发现有细菌。★诊断处理 非手术治疗 手术治疗非手术治疗：适应症：未能明确有无内脏损伤轻度单纯实质脏器损伤治疗：输血补液抗生素应用禁食、胃肠减压营养支持治疗非手术治疗观察： 每30分钟重复观察生命体征、腹部体征 必要时复查血常规、腹部B超及进行腹穿 禁止搬动、禁止痛治疗治疗措施 输血补液、防治休克； 应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹内感染； 禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应进行胃肠减压； 营养支持。★治疗手术探查指征：1、腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。2、肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀。3、全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉快，体温及白细胞总数上升者。4、膈下有游离气体者。5、RBC进行性下降者。6、BP由稳定转为不稳定甚至下降者。7、腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠内容物者。8、胃肠出血者。9、积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。★治疗手术探查指征：术前准备 建立通畅的输液通道、交叉配血、放置胃管及尿管。手术治疗 探查次序：现探查肝脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始，逐渐探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如必要，切开腹膜探查十二指肠二、三、四段。处理原则 先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤. 对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，再处理污染轻的损伤。【病理生理】小肠破裂胃和十二指肠损伤←↑空腔器官损伤十二指肠损伤 十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低。如果发生，多见于十二指肠二部、三部。 十二指肠周围解剖关系复杂，生理学上又极为重要，一旦损伤，处理上常较其他脏器的损伤为难。治疗十二指肠损伤可做单纯缝合修补加高位空肠造瘘术；如修补困难或不可靠，应考虑做改道术（胃窦部离断、胃空肠吻合术）。各种修补方法应注意安置充分有效的十二指肠减压管及腹腔引流管。 小肠、结肠破裂小肠破裂特点：1.小肠发生率高2.以腹膜炎为主3.气腹处理：1.修补2.部分切除吻合3.小肠系膜根部血管伤应作吻合术一．临床表现及诊断小肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤1．腹部外伤史：2．腹膜炎症状：3．气腹征：　但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当小裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维白素甚突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症状。结肠破裂的特点： 结肠损伤发病率较小肠为低 结肠壁薄、血液供应差，结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。 一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。★小肠、结肠破裂 小肠 结肠 发生率 高 低 诊断 容易 较困难 弥漫性胰膜炎 出现早 出现晚 手术方式 修补 右半：修补、切除吻合 切除吻合 左半：修补、切除吻合+造瘘、外置、结肠灌洗 术后并发症 少 结肠瘘 直肠损伤★直肠损伤 表现 手术 盆底腹膜反折以上 腹膜炎 修补、切除吻合＋乙状结肠造瘘 盆底腹膜反折以下 1、直肠周围感染。2、肛门排血。3、会阴部伤口溢粪。4、指检带血、破口。5、直肠镜。 引流＋乙状结肠造瘘，Ⅱ期手术：2～3个月后闭合造口。*