洛南县 医院院内传染病及
死亡病例漏报自查
表
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检查时间： 年 月 日
检查人：
被检查科室：
被检查科室负责人（签字）：
检查
记录
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：
1、门诊日志：
本次检查了该科室 年 月 日至 年 月 日的门诊日志，共接诊 人，查出法定传染病 例，首诊医生填写报告
例，该科室传染病登记册登记 例，已网报 。通过检查发现，门诊日志是否包括了11项基本项目：是（ ）、否（ ），该科室漏报 例，迟报 例，现场已上报完善 例。
该科室是否使用了规范化门诊日志：是（ ）、否（ ）。
该科室门诊日志各项目填写是否齐全：是（ ）、否（ ）。如否，则填写不规范 例，现场已做补充完善 例。
2、住院登记册（出入院登记册）
本次检查了该科室 年 月 日至 年 月 日的住院登记册，共登记住院病人 例，查出法定传染病 例，与本单位网报核对后有传报卡 例，传染病登记册登记 例，已网报 例。通过检查发现，该科室漏报 例，迟报 例，现场已做完善 例。
该科室是否使用了规范化住院登记册：是（ ），否（ ）。如否，则填写不规范 例，现场已做补充完善 例。
3、县级医疗单位死亡病例：
本次检查了该科室 年 月 日至 年 月 日的死亡病例登记册，共登记死亡病例 例，防保科已在病人死亡7日网报 例，漏报 例，迟报 例。对于漏报、迟报等问题是否已现场完善：是（ ），否（ ）。
乡镇医院对辖区医疗机构每月法定
传染病报告质量检查表
检查医院： 乡镇卫生院（盖章）
检查时间： 年 月 日
检查人：
被检查单位：
该单位属于：1.村卫生室（ ）；2.个体诊所（ ）；3.企事业单位卫生所（ ）。
被督查单位负责人（签字）：
检查记录：
1、门诊日志：
本次检查了该单位 年 月 日至 年 月 日的门诊日志，共登记 人，查出法定传染病 例，已报告至我院
例，报告及时 例，传报卡填写规范 例。通过检查发现，门诊日志是否包括了11项基本项目：是（ ）、否（ ），如否，则差 项基本项目；现场是否已立即更改过来：是（ ）、否（ ）。门诊日志各项目填写是否齐全：是（ ）、否（ ）。如否，则填写不规范 例，现场已做补充完善 例。
2、传染病报告卡
该单位是否有空白传报卡备用：是（ ）、否（ ）；如是，则有 张（至少2张）；如否，是否已补全2张：是（ ）、否（ ）。
3、传染病登记册（疫情卡片收发登记册）
该单位是否有传染病登记册：是（ ）、否（ ）; 如是，则该登记册是否为2010年所要求的新册：是（ ）、否（ ）；如否，则是否已补充到位：是（ ）、否（ ）。
4、检查意见（除过以上检查内容外，对该单位按《村级传染病管理
资料
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标准
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》提出检查意见）：
村级传染病管理资料标准
（适用于村卫生室、个体诊所、企事业单位卫生所）
1、门诊日志：鉴于2009年10月县卫生局已给全县各村印制了门诊日志，但内容与国家要求不符，故要求乡镇统一辖区各村卫生室、个体诊所、企事业单位卫生室门诊日志，指导属地医疗单位在卫生局印制的门诊日志基础上增删部分项目，以达到规范化门诊日志要求的11项基本项目。乡村门诊日志内容相同，基本项目应包括：患者姓名、家长姓名、性别、年龄、职业、住址、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊、复诊共11项。
2、传染病报告卡：村在诊断后应立即电话报告至乡镇，随后将填好的报告卡交至乡镇保存3年；村平时应有两张以上的空白卡备用。
3、传染病登记册：即乡镇所用的传染病与疫情卡片收发二合一登记册。
4、传染病宣传底稿：应根据不同季节、防控重点做宣传，要有黑板报、专栏或标语等底稿可查，每年最少6期。
5、接受县乡传染病培训的记录：在时间、地点、内容、讲课人员等方面必须达到乡村记录相符。
6、其它突发性、临时性、中心性工作：如防控手足口、甲流的领导小组名单、监测、消毒等资料。
洛南县 医院死亡病例登记册
患者姓名
性别
年龄
职业
住址
就诊日期
病名
死亡时间
洛南县 医院 年 登记册（ 科）
序号
患者姓名
家长姓名
性别
年龄
职业
住址
病名
（诊断）
发病日期
就诊日期
初诊
复诊
入院日期
入院诊断
出院日期
出院诊断
转归
报告人
报告时间
订正时间
收卡日期
注：1、小于等于14岁儿童应填写家长姓名；2、住址填写至村组（社区、街道门牌号）；患者为学生时必须填写至某学校某年级某班；3、报告人为填卡医生；4、报告时间为医生填写传染病报告卡日期；5、收卡日期为防保科收卡日期。
传染病
疫情卡片收发
浙公网安备 33021202002483