急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南

         在《2012 ESC：急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 》中定义急性心力衰竭（AHF）指心衰症状和体征突然发作或者恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况。既往有HF的患者症状和体征 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为突然加重，长有明显的诱因，如：感染、心律失常、HF-REF者中止利尿剂治疗或容量超负荷、严重的高血压患者发生HF-REF。11月24日，在基层委员会全国巡讲（太原站）会议上，阜外心血管病医院心力衰竭中心张建教授介绍了急性心力衰竭诊治进展。        一、AHF突发情况         ESC指南规定的六种临床情况        1、慢性心衰恶化或失代偿        2、肺水肿        3、高血压心力衰竭        4、心源性休克        5、孤立性右心衰        6、ACS and HF，各组间的重叠        二、AHF的基本评估和监测 对于发生AHF的患者首先要同时评估三个问题 1、 患者是否有HF？或有其他原因导致的症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？ 2、 如果患者是HF是否症状来的突然，而需要紧急处置，如：心律失常或ACS？ 3、 是否危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致重要器官低灌注（心、脑、肾）？        三、急性心力衰竭的治疗        治疗目标：        ① 纠正缺O2         ② 维持BP和组织灌注        ③ 降低PCWP→减轻肺水肿        ④ 增加SV→改善动脉供血        治疗原则：        利尿、扩血管、强心、防治心律失常        抗心律衰竭新药 BNP药理作用 新的正性肌力药-左西孟坦 LIDO研究（Lancet，2002）：用于严重AHF/DCHF，故改善血液动力学效果明显优于DOB，6月死亡率降低（p＜0.01） RUSSLAN研究（EHJ，2002）：用于AMI后AHF，比较安慰剂第14天/半年死亡率下降（p＜0.01） 围术期低心排（Int Anes Res J，2007）：用于CABG术前EF＜30%者，比米力农维持CO更好 改善右心Sys/Dyd功能（Int J Click，2008）：用于AHF又有右心衰者，组织多普勒/SPAP测量，改善右心功能           目前，心衰的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 或常规药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮拮抗剂和β 受体阻滞剂。然而，为了更有效地治疗心衰、逆转心脏重构、提高患者的生存率，新型药物研究也在不断深入探索中。近几年，已有若干新药相继问世，并进行了众多大规模的临床试验，为心衰的药物治疗带来了新的选择。在2012 年欧洲心脏病学会（ESC）《急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》（简称ESC 2012 心衰指南）中，有些新型抗心衰药物得到指南推荐，应用于临床、有些则正在积累更多证据、有些药物经临床证实，未获指南推荐。 李新立教授简介：南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院心内科副主任、教授、主任医师、医学博士、博士研究生导师。担任江苏省突出贡献中青年专家、国家科技奖励评审专家，中华心血管病分会心力衰竭专业学组委员兼秘书，中国医师协会高血压专业委员会常委、中国高血压联盟常委、江苏省医学会心血管病分会委员，中国循环杂志、中华高血压杂志等多家杂志编委等社会任职。        1、已获指南推荐治疗药物         血管扩张剂（奈西立肽）        晚近两项研究（VMAC 和PROACTION）表明，应用奈西立肽可有效改善临床和血液动力学，推荐应用于急性失代偿性心衰治疗。国内一项Ⅱ期临床研究也提示，该药较之硝酸甘油静脉制剂，能够更显著地降低肺毛细血管楔压， 缓解患者呼吸困难。ESC2012 心衰指南建议，在常规治疗基础上联合应用奈西立肽。        奈西立肽又称重组人B 型利钠肽（BNP）， 是一种近几年应用于急性心衰治疗的血管扩张剂， 属内源性激素物质。与人体内产生的BNP 完全相同，具有相同的32 个氨基酸组成的多肽序列。奈西立肽通过与血管平滑肌和内皮细胞上的苷酸环化酶受体结合， 使第二信使cGMP 水平升高而发挥生理学效应。奈西立肽主要药理作用包括：（1）扩张静脉和动脉，从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用下增加心输出量；（2）促进钠排泄，具有一定利尿作用；（3）可抑制肾素血管紧张素醛固酮和交感神经系统，防止急性心衰演变中恶性循环。        钙增敏剂（左西孟旦）        近期公布的REVIVE Ⅱ 和SURVIVE 研究显示，左西孟旦对心衰患者有益， 但并未达到预期的效果。ESC2012心衰指南指出其对需要进行加强心肌收缩力的患者仍然是很好的选择。        左西孟旦是一种新型正性肌力药物，为钙增敏剂，它通过不同于传统正性肌力药物的作用机制改善心功能，增强心肌收缩力的同时不增加细胞内钙浓度、心率和心肌耗氧，对心肌氧供需失衡而需要正性肌力药物支持的患者有益。        与其他正性肌力药物相比，左西孟旦具有以下优势：（1）不增加细胞内钙离子浓度；（2）不引起心肌钙超载和耗氧量增加；（3）不易导致恶性心律失常；（4）不影响心室舒张功能；（5）不增加患者远期死亡率。LIDO研究显示，左西孟旦组24 h 血液动力学达标率显著高于多巴酚丁胺组， 且与多巴酚丁胺组相比， 左西孟旦可提高心衰患者的生存率。        窦房结抑制剂（伊伐布雷定）        SHIFT 研究显示，伊伐布雷定组的一级终点事件、死亡率及再住院率均较安慰剂组显著降低，且严重不良反应少。该研究首次证实加强心率控制可使心衰患者获益，因此该药获ESC 2012 心衰指南推荐（表1）。        伊伐布雷定是高度特异性超极化激活通道（If）阻滞剂，以剂量依赖性方式抑制If 电流降低窦房结节律，由此减慢心率，而对心脏传导、心肌收缩力或心室复极无影响。对症状性收缩心衰患者，ESC 2012 心衰指南推荐：对窦性心律、射血分数（EF）≤ 35%，尽管应用有循证医学证据剂量的β受体阻滞剂（或最大耐受剂量）、ACEI（或ARB），心率≥ 70 次/min 且持续有症状的NYHA Ⅱ ~ Ⅳ级患者，应考虑使用伊伐布雷定以降低心衰住院的风险（Ⅱ a，B）；对窦性心律、EF ≤ 35%、心率≥ 70 次/min 且不能耐受β 受体阻滞剂的患者，可使用伊伐布雷定以降低心衰住院风险；这些患者也应接受ACEI/ARB 和盐皮质激素拮抗剂/ARB（Ⅱ b，C）。        2、未被指南推荐的新药或标志物        选择性肾素抑制剂（阿利吉仑）        阿利吉仑是否有类似ACEI 或ARB 的心衰治疗作用，目前仍缺乏证据，有待深入探讨。正在进行的ASTRONAUT 研究推测，慢性心衰失代偿患者可能从中获益， 在常规治疗基础上加用阿利吉仑可降低死亡和再入院率， 但该假设有待验证。        一项长期的对照研究显示，阿利吉仑存在诸多不良反应，如腹泻、低血压、痛风、肾结石和高钾血症等。因此，ESC 2012 心衰指南未推荐其作为ACEI/ARB 的替代药物。        阿利吉仑是一种相对分子量较小、理化性质稳定的非肽类药物，克服以往同类药物生物利用度过低、作用维持时间短和费用高的缺点。它作用于肾素- 血管紧张素系统的初始环节，阻断血管紧张素原裂解为血管紧张素Ⅰ，能显著而持久地降低血浆肾素活性，降低血管紧张素Ⅰ、Ⅱ水平，扩张血管。该药物目前在高血压治疗领域证据较多，可有效降低轻、中度高血压患者血压且耐受性好。        内皮素受体拮抗剂（Tezosentan）        在VERITAS -1 和VERITAS-2 两个独立人群中， 安慰剂组和Tezosentan组呼吸困难症状均有改善，但差异不显著；7 d 和30d， 两组心衰死亡率和恶化率相比亦无显著差异。因此，VERITAS 研究认为，Tezosentan 并不能改善急性心衰患者的临床症状和预后。因此，目前欧美及我国心衰指南尚未确立该药应用地位。        1988 年，Yanagisawa 等发现内皮素（ET）在高血压、动脉粥样硬化和心衰的病理、生理过程中起着重要作用[J Hypertens Suppl 1988 Dec;6(4):S188-91 ]。ET 是由21 个氨基酸组成的多肽，主要在血管内皮细胞合成，也在心、脑、肺、肾等器官合成。ET 的作用需通过受体实现，目前发现至少3 种，即ETA、ETB、ETC，每种受体又分为不同亚型，通过复杂的细胞内信号传递系统产生生物学效应。        对心血管系统起作用的主要是ET1，（1）通过血管平滑肌细胞上的ETA 受体引起血管收缩，维持血管张力，并促进血管增生；（2）作用于ETB受体，通过释放一氧化氮和前列环素产生扩张血管作用；（3）ET1 可促进血小板聚集，增强心肌收缩力，并且作为一氧化氮的拮抗物质，进而影响血管内皮功能；（4）可降低心脏后负荷，改善体循环和肺循环的血液动力学。        肽类激素（松弛素）        研究表明，松弛素可产生有益的血液动力学和肾脏效应，这主要得益于血管扩张作用，因而该药在急性心衰中可能发挥治疗作用。Pre-RELAX-AHF 研究显示，松弛素组30 μg/（kg•d）较之安慰剂组呼吸困难症状、生存率显著改善、优于安慰剂组；可能有效改善症状和临床预后，且不良反应与安慰剂组无显著差异，但该药物安全性和有效性的评估还需更进一步研究。        1926 年，Frederick Hisaw在研究妊娠期间骨盆带变化时首次发现肽类激素之一松弛素。20 世纪70-80年代，松弛素被证实是一种双链蛋白质， 其结构特征与胰岛素类似。目前许多研究已证实， 心脏和血管是松弛素的靶器官， 在慢性心衰患者的心房和心室肌中，松弛素可持续高表达， 血液循环中松弛素的水平与心功能障碍的严重程度亦显著相关。        同时也有证据表明，长时间应用松弛素可改变动脉的机械特性，其中包括动脉顺应性增加、心输出量增加及外周血管阻力降低。其调节循环稳态的机制主要包括：（1） 通过加强一氧化氮依赖的舒张效应，降低血管张力，从而拮抗几种收缩血管物质的作用；（2） 通过中枢效应，影响机体的摄水以及其对肾功能的调节作用维持血容量平衡；（3）参与脉管系统的重构。        心脏标志物（半乳糖凝集素-3）        半乳糖凝集素-3（ Galectin-3）被人们所熟知的作用较多集中在参与肿瘤细胞的黏附、增殖、分化以及血管生成、恶化及转移等方面。目前Galectin-3 研究多为其对良、恶性肿瘤的早期诊断、鉴别、转移及其在免疫反应中的作用。        近年， 人们研究发现Galectin-3 与心衰的多种病理生理过程相关， 并作为一种新的生物学标志物被提出。        Van Kimmenade 等以599例急性呼吸困难患者为研究对象， 评估NT-proBNP、Galectin-3、Apelin 诊断心衰和预后的意义。结果显示，Galectin-3 具有较好的诊断意义，且最理想诊断截点为6.88 μg/L，敏感性为80%，特异性为52%[J Am Coll Cardiol 2006 Sep 19;48(6):1217-24]。        而Jennifer Ho 等最近纳入了3353 例参与者进行队列研究，探讨Galectin-3 在评估社区突发心衰事件风险中的作用。结果显示，Galectin-3与心衰事件的发生相关，其浓度增高提示心衰事件发作风险增高，且可增加心衰患者的全因死亡率[J Am Coll Cardiol 2012 Oct 2;60(14):1249-56]。        进一步研究显示，Galectin-3作为心肌纤维化标志物，其增高与社区新发心衰事件及全因死亡风险增加具有相关性，从而提示心血管纤维化损伤可能在心衰事件之前就已经发生。因此，通过调节Galectin-3 通路可能成为今后治疗的新靶点。