肝移植术中心跳骤停一例分析
病例摘要
患者，男，41岁，因重症乙型肝炎拟行移植术。入室时已处于肝昏迷，呼之不应。测有创动脉血压为130/90mmHg，SPO294%, HR130次/分。
麻醉方法及过程: 13:05时予以芬太尼0.3mg, 力月西7.5mg,爱可松45mg麻醉诱导，在肌松监测下完成气管插管，插管顺利，一次成功。术中以1-3%异氟醚（氧流量为2L/min），间断予以芬太尼和爱可松维持麻醉。诱导后,血压偏低,70/30mmHg,给予多巴安3-5ug/kg/min同时给予容量,术中血压为90-120/40-60mmHg, HR为90-110次/分，SPO2为100%。多次查血钾均提示为低钾，在中心静脉压测定下输血补液。19:10开放下腔静脉时，ECG出现二联率,突然出现室颤，很快显示为心跳停止。立即请手术医生打开膈肌直接行胸内心脏按压，同时准备除颤仪电击除颤。给予肾上腺素1mg, 2%利多卡因50mg, 以30WS电击除颤，未能成功。继续行胸内心脏按压，予以肾上腺素2mg, 2%利多卡因50mg, 再以30WS电击除颤，除颤仍然未能成功，再予以肾上腺素4mg, 2%利多卡因50mg, 以60WS电击除颤，还是未能成功，再予以肾上腺素7mg, 2%利多卡因50mg, 以60WS电击除颤，除颤成功，恢复窦性心律，心率为110次/分，整个时间持续了15min。 心跳停止后1 min, 立即抽取动脉血气，结果为：PH7.39, PCO251.2, PO2171mmHg, BE+7, HCO3-32, TCO234, SPO2100%, Na+146mmol/l, K+4.8mmol/l, Ca2+0.99mmol/l, Hct26%, Hb9g/dl。电击除颤3次不成功时,再次抽取动脉血气，结果为：PH7.253, PCO225.1, PO2173mmHg, BE-6, HCO3-11, TCO212, SPO299%, Na+153mmol/l, K+3.0mmol/l, Ca2+0.8mmol/l, Hct14%, Hb5g/dl。电击除颤成功后又抽取动脉血气，结果为：PH7.128, PCO251.9, PO2179mmHg, BE-12, HCO317, TCO219, SO298%, Na+134mmol/l, K+4.9mmol/l, Ca2+1.0mmol/l, Hct27%, Hb9g/dl。继续予以强心，利尿，以及给予甘露醇，糖皮质激素等脑保护
措施
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。手术结束时动脉血气为：PH7.275, PCO241.3, PO2108mmHg, BE-8, HCO3-19, TCO220, SO297%, Na+143mmol/l, K+3.3mmol/l, Ca2+0.91mmol/l, Hct24%, Hb8g/dl。23：10结束手术，带气管导管送入肝移植ICU。
整个手术历时9小时5分钟，共输入全血2000ml, 血浆2000ml,生理盐水2000ml,菲克雪浓1000ml,贺斯1000ml。在ICU继续行支持对症治疗，于第二天下午治疗无效死亡。
讨论
1. 引起患者心跳骤停可能的原因有?
2. 肝移植过程中不同手术阶段(术式)的问题与防治?
本例患者心跳骤停的原因包括:
1. 下腔静脉开放后发生的高钾血症引起心跳骤停
由于供肝的保存液里含有高浓度的钾离子,因此在开放下腔静脉后, 高浓度的钾离子进入血液循环, 形成短暂性高钾血症,导致心脏骤停。
2. 术前及围手术期间发生的低钾血症引起心跳骤停
患者术前(多次查血钾均提示为血钾偏低)和术中一直处于低钾血症状态。开放后，由于血管床容量增加，血钾可能进一步降低，形成低钾血症使心脏停跳。
术式: 原位肝移植术(OLT)
肝移植手术期间的麻醉管理分为四阶段:
1. 受体肝切除期(无肝期前阶段)
2. 无肝期
3. 再灌注期(新肝期)
4. 完成期
此阶段将开放大血管及再灌注供体肝脏,可能会出现(低血压(高钾血症(乳酸酸中毒(体温过低(凝血功能障碍。
经验小结：
1. 对于危重患者，应充分准备好抢救药品和设备，以预防为主。本例患者术前准备了血管活性药物，抗心律失常药物，以及除颤仪，从而使整个抢救迅捷而到位。
2. 根据有创监测，仔细调整容量，勤查血气分析，指导给药。
3. 整个抢救工作中，应该有一名医师处于领导地位。组织安排抢救工作，统一指挥，各就各位，使抢救工作忙而不乱，有条不紊，提高抢救的速度和效果。本例患者的现场抢救始终是以经管的主治医师为领导，在统一指挥下完成的。
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