凝血与抗凝血平衡紊乱

nullnull凝血与抗凝血平衡紊乱 (Coagulation and Anti-coagulation Disturbance) 第九章 中南大学病理生理学教研室 涂自智null1. 正常机体是怎样维持凝血与抗凝血平衡的? 2. 血管内皮细胞在维持凝血与抗凝血平衡过程中 有何作用？ 3. 什么是弥散性血管内凝血？它是怎样发生的？ 4. 弥散性血管内凝血对机体会造成哪些影响？ 5. 几个重要概念：DIC, MAHA, Schistocyte, FDP 3P试验, D-dimernullnullnull第一节 正常机体凝血与抗凝血的平衡 Normal coagulation-anticoagulation homeostasis nullnullnull1. 外源性凝血途径 (1) 组织因子（tissue factor,TF） (2) VII因子的激活 XIIa Xa 组织因子 , VIIa， Ca2+ (3) 传统通路（classical pathway）(直接） 选择通路 (alternative pathway) (IXa ) 因子FX激活成FXanullnullnull二、抗 凝 血 系 统1. 细胞抗凝 （1）单核吞噬细胞系统 （2）肝脏 合成抗凝物质AT-III, PC，Plg 灭活凝血因子IXa , Xa , XIa 等 2. 体液抗凝系统（起主要作用） 蛋白C、蛋白S 抗凝血酶Ⅲ (AT-III) TFPI (tissue factor pathway inhibitor) 肝素null蛋白质C（protein C, PC） 肝脏合成，以酶原形式存在 经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性 活性蛋白C（APC)与蛋白S，使凝血因子Va,VIIIa失活; 限制Xa与pt结合； 促t-PA,u-PA释放，促纤溶. 血栓调节蛋白(thrombomodulin ,TM)：使凝血酶由促凝转向抗凝.null限制Xa与pt结合促t-PA,u-PA释放nullnullnull三、纤 溶 系 统 纤 溶 系 统 组成 纤溶酶原（plasminogen, plg） 纤溶酶（plasmin，pln） 纤溶酶原激活物(plasminogen activators, PAs） 纤溶酶原激活物抑制物 (PAIs) 纤维蛋白原(Fbg) 纤维蛋白(Fbn) FDP(fibrin degradation product)nullnullnullnullnullIIa的作用： Fbg  Fbn pt collect 活化FXⅢa, FVa, F Ⅷ a , FⅨa PC APC Plg  Pln Pln的作用： Fbg, Fbn  FDP/FgDP ( A,B,C肽,X,Y,D,E片段) 破坏 Ⅷa, Va, Ⅸa XII XIIfnull FDP的作用： 抑制凝血酶 抑制血小板聚集 X,Y 片段与纤维蛋白单体 形成可溶性复合物(3P)null第二节 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型1、血栓形成(自学) VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性 降低，血液流变学改变。2、止、凝血功能障碍（自学） 血液凝固性降低，纤溶功能亢进。3、弥散性血管内凝血*** (disseminated intravascular coagulation, DIC)nullnullnull 曾用命名,如: 消耗性凝血病 (consumption coagulopathy) 去纤维蛋白综合征 (defibrination syndrome) 血管内凝血-纤溶综合征 (intravascular coagulation with fibrinolysis)null 二、病因学 (Etiology) 1. DIC常见病因 2. 国内190例DIC的病因分析 3.DIC常见诱因nullnullnullnullnull1. 组织损伤, 大量TF入血 凝血Ⅲ，为跨膜糖蛋白，体内分布广，脑、肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 达，而内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表达，启动外凝血途经， 可提高Ⅶ因子活性4万倍。 null2. VEC损伤 内皮细胞受损，既可激活内凝途径，也可激活外凝途径： (1)大量表达TF，启动外凝途经; (2)Ⅻ+胶原而激活，启动内凝途径； (3)pt聚集，凝血过程加速； (4)VEC分泌TFPI、AT-Ⅲ、TM减少， 抗凝力量减弱。nullnull4. 促凝物质入血 急性胰腺炎(胰蛋白酶) 羊水栓塞 异常颗粒物质(肿瘤细胞) 外源性毒素（蛇毒、蜂毒） nullnull 1. 血小板的激活(pt active) (1) 激活因子：内毒素, Ag-Ab, 颗粒物, 凝血酶, TXA2 , PAF, 胶原等, 如：胶原纤维+ vWF+GPIb(2) pt的作用： *为凝血因子提供反应的表面场所 如：血小板GPIIb/IIIa (受体）+ Fbg *释放ADP, 5-HT, PAF,TXA2(激活剂）nullnullnull3P试验： 即鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test） 目的：检查X片段的存在 原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合， 使血浆中原与FDP X片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。 意义：DIC患者呈阳性反应。 null3P test:FbgⅡa XⅢaA, B, CFDP (X,Y)PLn可溶性复合物A, B, CPLnFbn FMnull 肝功能严重障碍时 引起凝血、抗凝和纤溶系统失调 灭活IXa, Xa, XIa 合成AT-III, PC，Plg 抗凝功能（2）Ⅱa + TM使PCAPC:抗凝及促纤溶 （3）VEC释放PAs (t-PA)：纤溶亢进 （4）肝脏灭活PAs及合成PAI：纤溶亢进DIC凝血nullnullnullnullnullnullnullnullnullnull（四）多器官功能障碍 皮肤肾肺脑心肝 肾：急性肾衰-----腰痛，少尿，蛋白尿，血尿 肾上腺：皮质出血坏死→华佛综合征 （Waterhouse-Friderichsen syndrome） 肺：肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭 神经系统：头痛、意识障碍、嗜睡、昏迷等 非特异症状 垂体：坏死→席汉综合征(Sheehan syndrome) 心脏：缺血、梗死、心源性休克 肝：黄疸，肝衰 消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血nullnull诊 断：1994年全国出血与血栓学术讨论会提供(自学)  临床表现： 有下列两项以上的临床表现 1. 多发性出血倾向 2. 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 3. 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、 皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、 脑等脏器功能不全 4. 抗凝治疗有效 六、DIC的诊断nullnullD-二聚体检查   D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。一般情况下，纤维蛋白比纤维蛋白原更易被纤溶酶分解。 原理：只有当纤维蛋白原首先被凝血酶分解产生纤维蛋白多聚体，然后纤溶酶分解纤维蛋白多聚体，最后才能生成D-二聚体。 意义：反应继发性纤溶亢进的重要指标。但在原发性纤溶亢进时，血中FDP↑,但D-二聚体并不增高。如子宫、肺、前列腺等富含纤溶酶原激活物，当这些器官受损时导致的纤溶亢进。(大量Pln直接使FbgFDP, 故D-二聚体不高) nullFbgⅡaDD test:XⅢaPLnFDP(D单体)A,B,C,X,Y,D,EFDP(D二聚体)继发性纤溶A,B,C,X,Y,D,EFbnFM原发性纤溶PLnnullnull七、防治原则 *治疗原发病和消除诱因 *改善MC *重建凝血与抗凝纤溶平衡 *维护重要器官功能nullThe end ! Thanks !!