内镜室医院感染控制质量考核标准
检查时间：2010-12- 检查人员：韦漫雪、潘美鲜 得分
检查内容及检查方法
分值
评分标准
检查结果
得分
1、内镜室管理的各项规章
制度
关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载
、消毒隔离制度、操作流程。
方法：现场查看
5
缺一项扣1分
2、室内布局合理，分开清洁区、诊查区、洗涤消毒区。诊查床单每天更换，有污迹随时更换
方法：现场查看
5
区域不清扣2分
3、内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识的培训。（包括内镜的清洁、消毒与灭菌使用中消毒液监测）有记录
方法：现场查看记录
10
无培训记录扣3分
无记录扣2分
4、工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子、手套，一副手套只限一人使用，必要时戴防护眼镜
方法：现场查看
5
一项做不到扣2分
5、凡进入人体消化道与粘膜接触的胃镜，应按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒
方法：现场查看
5
不按要求不得分
6、凡穿破粘膜的内镜（如活检钳）必须灭菌
方法：现场查看
5
违反者不得分
7、内镜及附件用后应即清洗、消毒或灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
方法：现场查看
5
不按要求扣2分
8、内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术要求》：①水洗：将内镜放入第一清洗槽，在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；取下活检入口阀门，吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，全管道灌流器接50ml注射器，吸清水注入送气送水管道；内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟；清洗纱布应采用一次性清洁刷应一用一消毒，清洗有记录。②酶洗：将擦干内镜置于第二酶洗槽中，用注射器抽吸酶洗液100ml用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭。擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。③清洗：将酶洗液浸泡后的内镜第三清洗槽，用注射器彻底冲洗各管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的表面。用50ml的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，并擦干内镜表面的水。及时用0.05%消佳净水剂擦拭本槽。④浸泡消毒（第四槽）将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没2%碱性戊二醛消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。浸泡时间为：不少于10分钟；需要灭菌采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。当日不再继续使用的胃镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
方法：现场查看清洗消毒流程
20
不取下按钮清洗扣2分
清洗不净扣1分
清洗后不擦干扣1分
不按要求酶洗扣2分
不要求更换酶洗液扣2分
冲洗不彻底扣2分
9、消毒与灭菌效果监测：
⑴消毒后的内镜每季做生物学监测一次，消毒后内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌，并有记录；灭菌后内镜每月细菌培养一次，无菌生长并有记录；含氯消毒剂每日监测浓度一次并有记录；2%戊二醛每周监测浓度一次并有记录；每日紫外线消毒有使用登记，强度每半年监测一次，并有记录，消毒前用95%酒精擦拭，无灰尘。方法：现场查看资料
15
超标一次扣2分
无记录扣1分
无监测记录扣3分
10、内镜室每天有紫外线消毒，每月有空气培训，物体表面涂抹培养一次，并有记录；澳抗阳性有隔离措施
方法：现场查看资料
5
无记录扣2分
超标扣2分
11、地面湿式清扫，清洁卫生工具（拖把、拖桶、抹台布）明确标识，分开使用有标记，拖把悬挂晾干
方法：现场查看
5
无标记扣2分
12、做好医疗废物的管理，按要求分类放置。医疗垃圾装黄色塑料袋、生活垃圾装黑色塑料袋；盛装废物的容器无渗漏；容器周围无散落的废弃物；锐器置于防穿剌的容器中统一回收；做好废弃物的交接班登记，防止废弃物流失
方法：查看医疗废物处置登记，查看一次性物品用后处理情况，查看医疗废物的分类、收集情况
10
登记缺项扣2分
一次性用品用后处理不规范扣2分
医疗废物分类不清扣2分
13、工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方法），掌握洗手的六步（夏天按七步）程序。方法：提问1人医务人员及工人
5
回答问题不完善扣2分
洗手方法不正确扣2分
浙公网安备 33021202002483