循证医学教学_高等医学创新教育实践

�循证医学教育� EBM Education 循证医学教学 � � � 高等医学创新教育实践 陈 � 进1 � 李 � 静1* � 李幼平2 ( 1. 四川大学华西医院临床流行病学教研室 成都 610041; 2. 四川大学华西医院中国循证医学中心 成都 610041) � � �摘要� � 目的 � 对循证医学教学实践进行总结, 为改革传统的医学教育方法 ,培养创新型高等医学人 才奠定基础。 � 方法 � 引入循证医学中文教材;分层次开设循证医学课程;以问题为基础的自我教育教学 方式 ;多元化评估教学手段。 � 结果 � 已注册 Cochrane协作网系统评价题目 36个, 已在 Cochrane 图书馆上 发表 Cochrane系统评价 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 书 17 篇,已完成并在 Cochrane图书馆上发表 Cochrane系统评价 6 篇。先后在 �中国循证医学杂志�发表循证医学各类研究文章62篇。循证医学研究生教学反馈结果显示 : 77. 6% 和 22. 4%的学生认为本课程很有帮助和有帮助;通过本课程的教学, 14. 3%的学生完全达到预期目的, 80% 学生大部分达到目的;未全部达到目的的主要原因是时间紧, 18. 4%的学生希望调整开课时间。61. 2% ~ 80%和 16. 3% ~ 32. 7%的学生认为该课程讲授内容选择好和较好; 61. 2% ~ 75. 5%和 12. 3% ~ 28. 6%的学 生认为讲授方式好和较好; 44. 9%学生希望增加课时, 增加讨论,增加实践; 10. 2%学生认为考试内容偏难。 结论 � 我校的循证医学教学达到了预期目的,尚须在今后的教学实践活动中不断完善。 � � �关键词� � 循证医学; 教学; 医学教育 � � �中图分类号�R192; R692. 01� � �文献标识码�A � � �文章编号�1672-2531( 2003) 04-0273-04 Teaching Evidence-based Medicine: a New Practice in Medical Education CHEN J in , LI Jing, L i You-p ing . Depart ment of Clinical Ep idemiology , West China Hosp ital, Sichuan University , Chengdu 610041, China � � �Abstract� � Objective � To evaluate the effectiveness of teaching ev idence-based medicine ( EBM ) . � Methods � 1. Introducing EBM teaching mater ial in Chinese. 2. Offer ing EBM course in medical colleg e of Sichuan University . 3. Problem-based, sel-f directed teaching met hods. 4. A variety of test method. � Results � 36 Cochrane systematic rev iew titles were r eg istered, 17 Cochrane systematic review protocols w ere published in Cochrane Library, 6 Cochrane systematic reviews were published in Cochrane L ibrary . 62 EBM research papers w ere published on Chinese Journal of EBM . Feedback of teaching EBM from postg raduates: 77. 6% , 22. 4% postgr aduates consider this EBM course is very helpful and helpful for them respectively ; 14. 3% , 80% postgraduates achieve completely the goal and achieve the goal in g reater part by this EBM course r espectiv ely; the r eason of not achieving the goal is a lack of time to r ead and attend the course. 61. 2%-80% and 16. 3%-32. 7% postgraduates consider t he teaching contents is very good and good respectively ; 61. 2%-75. 5% and 12. 3%-28. 6% postg raduates consider this teaching model is v er y good and good respectively; 44. 9% postg raduates hope to increase hours of EBM course, increase discusses, increase EBM pract ice in futur e; 10. 2% postgr aduates consider the questions of test are hard to solv e. � Conclusion� This EBM course is effectiv e. � � �Key word� � Ev idence-based medicine; Teaching ; Medical education 收稿日期: 2003- 09-10 � � 修回日期: 2003- 11-05 * 通讯作者( Corresponding author) �273�中国循证医学杂志 � 2003年第 3卷第 4期 1 � 前言 � � 国际著名教育家保罗�朗格朗( Paul Lengrand) 认为, 教育不单是为了传授知识, 而是注重促进人 的发展。我国的高等教育教学工作长期以来一直 采用传统的教学方法,即重知识传授、重课堂教学、 重教科书的灌输式的教学方法, 由于教科书从编 写、印刷、出版和发行历时较长,往往不利于新信息 的传播,灌注式的教学方法, 使学生毕业后很难适 应快速的知识更新, 尽管由此培养出来的学生基础 理论和基本训练较好, 但创新精神和创新能力不 足。依靠陈旧过时的知识和有限的个人经验进行 医疗决策, 其后果是某些有效、安全、廉价的医疗措 施未被临床医师常规使用,相反一些无效甚至有害 的 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 却被长期广泛应用,造成有限的卫生资源不 必要的浪费,同时有损患者的身体健康。必须改革 传统的教学方法,使学生学会自我更新知识和临床 技能的方法和技巧, 在临床医疗决策中将现有的最 佳临床研究证据融入临床思维和决策中,提高疾病 的诊疗水平。循证医学正是解决上述问题的有效 途径。 � � 循证医学 ( ev idence-based medicine, EBM )的 引入, 改变了传统医学教育的弊端,它以解决临床 问题为出发点, 提出一整套在临床实践中发现问 题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证 据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后 的理论和方法[ 1]。通过这种以问题为中心的教学, 培养了医学生主动学习、自我更新知识和创新意 识,为树立正确、科学的医学观和为 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 其今后的 临床实践行为打下基础。 2 � 教学内容与方法 2. 1 � 引入循证医学教材 � � 分别于 2001年和 2003年由我校主编, 人民卫 生出版社出版了全国第一部中文�循证医学�专著 和第一部�循证口腔医学�专著;并在我校主编的卫 生部全国高等医药院校规划本科生教材�临床流行 病学�( 2000年人民卫生出版)和第二版�临床流行 病学�( 2001年上海科学技术出版社)中编写了专 门�循证医学�章节。 2. 2 � 分层次开设循证医学课程 � � 我校率先在全国将循证医学列入本科生、研究 生、住院医生培训和继续教育培训教学计划中。针 对不同对象,采用不同的课程设置。具体如下: 2. 2. 1 � 本科新生 � 从 2000年开始, 在为医学本科 新生新设置的以培养医学生职业行为能力为主要 宗旨的�临床医学导论�中开设了 2学时的循证医 学课程, 主要介绍循证医学的理念和原则, 使学生 在思想上建立起对经验医学的缺陷和循证医学的 优势的认识, 引导学生认识事物发展的双重性, 既 不能盲目肯定、也不能盲目否定前人的实践经验, 为规范医学生的职业行为打下基础, 以避免今后再 来改变医学生已形成的某些不良观念和行为模式。 2. 2. 2 � 临床前期本科生( 5 年制、7 年制) � 从 2000年起在为本科生开设的 34学时的临床流行 病学课程中, 增设了 2学时循证医学课程; 在 7 年 制医学生中开设了 12学时的循证医学课程。重点 介绍如何正确阅读、评价医学文献和如何快速、有 效地查寻相关文献资料。为他们在床旁实践循证 医学打下基础。 2. 2. 3 � 研究生(硕士、博士) � 在对研究生开设�临 床科研 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 与统计分析�必修课的基础上, 从 2001 年起率先在全国对医学硕士研究生和博士研究生 开设了 30学时的�循证医学�课程。在掌握如何正 确阅读、评价医学文献和如何快速、有效地查寻相 关文献资料的基础上,重点强调结合临床实际实践 循证医学的步骤与方法。 2. 2. 4 � 临床医生和继续医学教育培训项目 � 根据 临床医师的临床工作实际和对循证医学基础知识 掌握情况,在我校的住院医师培训、继续医学教育 培训项目和床旁临床实践中,开设 2~ 24学时的循 证医学课和循证临床实践。重点强调结合床旁临 床实际,如何将文献的结果与具体病人的病情相结 合,解决临床实际问题。 2. 3 � 以问题为中心的自我教育教学方式 � � 采用以问题为中心的自我教育的教学方式[ 2] : � 对医疗实践中遇到的病例, 提出需要解决的问 题; �通过 EBM 网站及其他文献检索途径, 查寻 最新、最佳证据; � 对研究证据真实性和实用性进 行严格评价; �结合具体病例的个体情况, 制定诊 断、治疗决策,指导临床实践; �密切观察和随访, 总结临床经验, 对已进行的临床实践作后效评价。 针对不同对象制定相应的教学策略。如:讲座, 小 组讨论,多媒体教学等方式。整个教学过程, 强调 以学生为主体,教师作引导。充分调动了学生的学 �274� Chin ese J Evidence-Based Medicine, 2003, Vol. 3( 4) 习积极性和主动性, 培养了学生自学能力和创新意 识。 2. 4 � 多元化评估手段 � � 根据创新型人才培养目标,我们着重考查学生 对所学知识融会贯通的掌握和灵活运用解决临床 实际问题的能力,重点考核学生综合运用所学的医 学、统计学、计算机知识,临床流行病学、循证医学 方法,解决临床实际问题的能力。对于临床医生, 我们注重考察其应用循证医学的方法解决床旁临 床实际问题的能力; 研究生重点强调结合临床实际 实践循证医学的步骤、方法; 而本科生主要考察其 对循证医学的理念、原则以及对正确阅读、评价医 学文献和如何快速、有效地查寻相关文献资料等知 识的掌握。在 2003年研究生循证医学考试中, 我 们改革以往的考试方式, 采用开卷考试, 课堂内完 成与课堂外完成相结合, 笔试和上机操作相结合的 方法。同时加大主观性自由应答型试题,使开放性 试题、无标准答案试题、创造性试题进入考试。此 次考试基础知识、基本方法试题, 主观性自由应答 型试题,创造性试题分别占 41%、24%和 30%。这 种多元、综合化的考试方法, 对学生综合素质的评 价更加科学、准确和全面。 3 � 结果 3. 1 � Cochrane系统评价 � � 目前我校已注册 Cochrane 协作网系统评价题 目 36个,在 Cochrane图书馆上已发表 Cochrane系 统评价计划书 17篇,已完成并在 Cochrane 图书馆 上发表的 Cochrane系统评价 6篇。 3. 2 � 循证医学研究文章 � � 先后发表各类循证医学研究文章 62篇。 3. 3 � 2003年循证医学研究生教学反馈结果 � � 选课人数为 112人,反馈调查表回收 112 份, 回收率 100%。认为课程很有帮助占 77. 6% ,有帮 助占 22. 4% ,无帮助为 0。参加本课程学习的目的 是为了解循证医学( 24. 5%) ; 学习循证医学的方 法、理论( 40. 8% ) ;寻求协作机会( 10. 2% ) ; 包括以 上多个目的( 24. 5% )。通过本课程的教学, 14. 3% 的学生完全达到预期目的, 80%的学生大部分达到 目的, 6. 1%的学生少部分达到目的,未达到目的者 为0。未全部达到目的的主要原因是时间紧,因为 本课程开设在研究生第二学年,正值进入临床实习 时期, 由于临床工作的特殊性, 常无法完全保证上 课和学习时间。因此, 18. 4%的学生提出希望该课 程开在第一学年。讲课内容的选择和讲授方式的 反馈结果显示: 61. 2% ~ 80%的学生认为讲授内容 选择好; 16. 3% ~ 32. 7%认为较好; 0~ 4. 1%认为 一 般; 0 ~ 2% 认 为 差; 61. 2% ~ 75. 5%的学生认为讲授方式好; 12. 3%~ 28. 6%认为较好; 0~ 4. 1%认为一般; 无一人认为 差。对课程设置,时间安排和评估方式的反馈主要 有以下几个方面: 44. 9%的学生希望增加课时, 增 加讨论,增加实践; 10. 2%的学生认为考试内容偏 多,偏难; 4. 1%的学生希望更多的联系临床流行病 学和临床各专业; 4. 1%的学生认为部分讲课内容 教材上找不到, 希望能得到拷贝。总体结果表明, 本次的循证医学教学是比较成功的, 达到了预期的 目的。 4 � 讨论 � � 国外医学教育研究结果表明: 临床医师的临 床实践行为受多个因素影响, 其中教育因素约占 1/ 3[ 3]。传统的灌输式教学方式对改变临床医师的 临床实践行为无效,而提高参加者主动性和提供参 加者实际操作机会的教学方式可有效地改变临床 医生的临床实践行为[ 4]。在循证医学的教学实践 过程中, 我们改变了以往的灌输式教学方法, 以学 生自学为主,课堂教学采取精讲、少讲,讲重点、讲 方法、讲新进展, 鼓励学生结合本专业的实际,提出 自己所面临的需要解决的临床问题, 以问题为基 础,迅速快捷的查阅文献,评价证据, 获取高质量的 最佳临床证据, 最终通过讨论、结合自己的临床实 际综合判断分析,最终应用于临床实践解决临床实 际问题。教学过程中,鼓励自由思考、自主发现, 自 己寻找独创性的解决问题的方法,有效地刺激了学 生主动学习的主观积极性, 培养了学生自己发现问 题,查询证据,科学地分析、评价证据, 并应用到临 床实践中最终解决问题的自我学习能力和创新意 识。此外,我们还采用教师听课, 任课教师定期教 学交流,课堂讨论、提问、课后咨询答疑相结合的方 式,及时了解学生存在的问题和需求, 适当地调整 教学内容和方法, 加强了师生之间的交流, 提高了 教学效果。 � � 时间紧是临床医生实践循证医学过程中遇到 的最常见的问题,我们拟根据学生的实际情况适当 调整教学时间和地点。此外,我们还将开辟网上教 �275�中国循证医学杂志 � 2003年第 3卷第 4期 学,建立循证医学教学网页,开设各种相应的专栏, 扩大教学辐射范围。开辟网上教学信息专栏,学生 可及时方便的了解到循证医学教学的新动态;开设 网上留言板,网上答疑,以及学术聊天室,不定期举 办专题讨论,加强学生、教师、临床医师以及相关专 业人员互动式学术和教学交流,使其真正成为终生 自我教育的园地。国外 EBM 教学研究表明[ 5] : 直 接查找已经严格评价过的高质量的证据资源或数 据库, 或利用计算机建立的临床决策支持系统也有 助于帮助繁忙的临床医生实践循证医学。 参 � 考 � 文 � 献 [ 1 ] WANG Jia-liang. Evidence-based Medicine [ M ] . Beij ing : Peop le� s Med ical Publ ishing H ouse. 2001. 王家良主编. 循证医学[ M ] . 第 1版 北京: 人民卫生出版 社 2001. [ 2] � Sack ett DL, Richardson WS , Rosenberg W, et al . Evidence- based medicin e: H ow to pract ice & Teach EBM [ M ] . New York: Churchill Livingstone 1997. [ 3] � Allery LA, Owen PA, Robling MR. Why general pract itioners and consultants change th eir clinical pract ice: a crit ical incident study[ J] . BMJ 1997; 314( 7084) : 870-874. [ 4] � Davis D, O� Brien MA, Freemant le N, et al . Impact of formal continuing medical education. JAMA , 1999, 282( 9) : 867-874. [ 5 ] Haynes RB, Sackett DL, Guyat t GH, et al . T ransferring evidence f rom research into pract ice: 4. Overcoming barriers to applicat ion[ J] . ACP J Club, 1997; 126( 3) : A14-15. (本文编辑:蔡羽嘉 ) �小知识� Knowledge Cochrane方法学注册资料库 � � � CMR � � Cochrane方法学注册资料库( the Cochrane Methodology Register, CMR)是一个收录了所有关于保健 和社会干预系统评价方法研究的注册资料库,其范围涵盖了期刊文章、著作节选、会议记录、会议摘要以 及正在进行的方法学 研究报告 水源地可行性研究报告美术课题研究中期报告师生关系的个案研究养羊可行性研究报告可行性研究报告诊所 。相关纪录必需通过 Cochrane中心人工检索程序的认证和 MEDLINE 一 系列检索程序的处理,才能最终被收录到 CMR中。CMR的纪录包括了所有已发表的、和 Cochrane方法 学系统评价相关的经验方法学研究报告, 以及与保健干预系统评价相关的比较和描述性研究。虽然 CMR重视偏倚, 但是它更关注保健评估评价的导向和批评评价。 Cochrane方法学系统评价小组正努力地将 CMR发展成为一个收录所有方法学文章的注册资料库, 当查询一篇涉及方法学问题的文章时, 这样一个完整的资料库将成为唯一必须的资源。 CMR发表在每一期的 Cochrane图书馆上,要检索 CMR可使用首页上的� Search Phase�栏。如果检 索遇到困难,可联系方法学系统评价小组成员 Elizabeth Paulsen ( Elizabeth. Paulsen@ shdir. no)。 (明月 � 编译自 T he Cochrane Collaboration Methods Groups Newsletter � June 2003) �276� Chin ese J Evidence-Based Medicine, 2003, Vol. 3( 4)