申请编号:通安危化(经)申字第 号 申请日期： 年 月 日
受理编号:通安危化(经)受字第 号 受理日期： 年 月 日
危险化学品经营许可证
申 请
书
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申请单位
经 办 人
联系电话
通讯地址
填写日期 年 月 日
江苏省安全生产监督管理局监制
申请书填写说明
一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，
要求
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字迹清晰、工整。
二、本申请书封面上“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请单位填写。其中：“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
三、本申请书中的“企业名称”、“注册地址”填写工商登记的名称和地址。
四、本申请书中的“企业类型”，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字[1998]200号)划分的企业登记注册类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏□上划“√”。
五、本申请书中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和存储设施的产权”、“申请经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有的同时划“√”.
六、本申请书中的“主管单位”栏，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
七、本申请书中的“登记机关”栏，应当填写工商营业执照的发证机关。
八、本申请书中的“申请经营危险化学品范围”栏中，“剧毒化学品”目须填写每一经营品种的品名；“成品油(液化气)”目须填写每一经营品种；“其他危险化学品”目只须填写种类；“经营规模”目是指每年经营多少吨；“用途”目是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。
九、本申请书中的“审查意见”、“正(副)本载明的内容”、“批准经营方式”、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关填写。
企业名称
注册地址
联系电话
传 真
邮政编码
单位网址
电子信箱
企业类型
非法人单位
分公司□ 办事机构□
特别类型
个体工商户□ 百货商店(场)□
经济性质
全民所有制□ 集体所有制□ 私有制□
主管单位
登记机关
法定代表人
主管负责人
职工人数
技术管理人数
安全管理人数
注册资本
固定资产
上年销售额
经营场所
地 址
产 权
自有□ 租赁□ 承包□
储存设施
地址
建筑结构
储存能力
产 权
自有□ 租赁□ 承包□
主要管理
制度名称
主要消防安全设施工、器具配备情况
名 称
型号、规格
数 量
状 况
备 注
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品
成品油(液化气)
其他危险化学品
品 名
规模
用 途
品种
规模
用 途
类项
规模
用 途
申请经营方式
批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□
法定代表人或负责人(签名)：
年 月 日
(经营单位盖章)
年 月 日
《危险化学品经营许可证》审查意见
发
证
机
关
审
查
意
见
(盖章)
年 月 日
正
(副)
本
载
明
内
容
经营单位
名 称
经营单位
负 责 人
经营单位
住 所
经营单位
类 型
发证日期
年 月 日
证书编号
苏安经( )字
证书有效期
年 月 日至 年 月 日
许可经营
范 围
批准经营方式
批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□
危险化学品经营许可证类别
甲种□ 乙种□
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浙公网安备 33021202002483