颅内动脉瘤Aneurysm概述颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出局部，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大局部。任何年龄可发病，４０－６６岁常见。８０％发生于脑底动脉环前半部。脑底动脉环〔Willis环〕Willis环连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源组成：前交通动脉〔AcoA〕、双侧大脑前动脉近侧段、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉〔PcoA〕、基底动脉顶端、双侧大脑后动脉近侧段形态和大小形态：大致分为囊状〔球形、葫芦形、漏斗形〕梭形及壁间动脉瘤。大小：按直径大小分为四类小动脉瘤：小于一般动脉瘤:大于小于大型动脉瘤:大于小于巨大动脉瘤:大于病因1.先天性动脉瘤最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。2.后天因素与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%～18%。３.感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～2.0%。４.外伤性动脉瘤又称假性动脉瘤，占0.5%左右。临床表现约40％患者动脉瘤破裂前可有如下征兆：剧烈难耐的头痛恶心、呕吐颈项强直视物模糊或复视畏光意识障碍或昏迷临床表现可根据出血位置不同而表现不一。蛛网膜下腔出血表现为剧烈头痛，这种头痛是瞬间、从未经历过的犹如晴天劈裂样的剧烈头痛；脑出血包括硬脑膜下血肿、脑内血肿和脑室内血肿，共同表现表现为高颅内压、意识障碍、偏瘫。其它表现包括：1、局灶病症由瘤体压迫的部位不同而表现不同的病症。⑴动眼神经麻痹：其表现为病侧眼睑下垂，瞳孔扩大，光反响消失，眼球固定。在后交通动脉瘤中有30%-53%病人可出现病侧动眼神经麻痹；⑵偏头痛；⑶单侧眼球突出；⑷视野缺损：多发生于大脑前交通动脉瘤，表现为病侧不同视野缺损，大型动脉瘤可使病侧视力完全失明。临床表现2．出血病症：动脉瘤破裂后多数表现为蛛网膜下腔出血〔SAH〕病症，如：剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征、抽搐等，之后可开展意识障碍、昏迷、偏瘫等。局部患者可突然昏倒、深昏迷、迅速出现呼吸衰竭，甚至于几十分钟内死亡。其死亡率高达30～40%。局部动脉瘤破裂前有诱因，如用力、咳嗽、大便等。局部可无诱因。未治疗的破裂动脉瘤大局部还会再次出血，且往往比上一次出血更严重，危险性更大〔死亡率高达70～80%〕，故对已有出血史的动脉瘤应积极治疗，防止再出血。临床表现3.脑血管痉挛所致脑缺血：颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血可引起脑血管痉挛，严重脑血管痉挛可造成脑缺血，如脑堵塞。其发生率约占21%~62%，其中34%~46%的患者出现神经系统病理体征。影像检查1.头部CT：可显示动脉瘤钙化和蛛网膜下腔出血，还可显示有无颅内血肿、脑堵塞、脑血管畸形及脑肿瘤，并根据颅内出血判断动脉瘤部位，是诊断SAH的首选方法。2.头颅MRI〔磁共振成像〕是有压迫病症或无病症患者首先检查的方法。影像检查3.磁共振血管造影〔MRA〕：MRA敏感性和特异性相同于CTA，动脉瘤＞6mm敏感性＞95%，动脉瘤＜3mm不易发现，动脉瘤＜5mm敏感下降到56%。现在多用于妊娠期妇女的检查。影像检查4.脑血管造影〔DSA〕：能显示动脉瘤的部位、大小、形态、数目，囊内有无血栓，动脉痉挛程度和侧支动脉供给情况，并可动态以及三维重建是决策治疗
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的主要依据，目前仍是诊断动脉瘤的金
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。DSA有一定的创伤性和危险性：比照剂的用量较多，易出现不良反响；检查时间较长，且只能显示血管内部情况，不能直接显示血管壁及其周围组织变化，同时增加了医患的辐射剂量。诊断本病诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。少数患者，特别是老年人头痛等临床病症不明显，应注意防止漏诊，及时腰穿或头颅CT检查可明确诊断。诊断1首选CTA2必要时DSA3危重病人仅根据CT拟诊诊断并发症1.脑血管痉挛2.动脉瘤破裂出血3.颅内压增高脑血管痉挛脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率占约30%~50%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后发生，持续10~15d消退治疗原那么动脉瘤的治疗取决于病人的身体状况动脉瘤的大小及其解剖位置外科医师的手术能力手术室的设备水平对症治疗三降〔降血压、降颅压、降体温〕两抗〔抗血管痉挛、抗感染〕一引流〔脑室引流或腰大池引流〕病因治疗开颅手术血管内栓塞治疗手术治疗血管内栓塞术非手术治疗手术治疗目的①防止或减少动脉瘤出血的时机；②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能保碍。颅内动脉瘤术中模拟图血管内栓塞术概念属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股〔或颈〕动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管〔如Magic-BD2L、Tracker-10或18〕至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料〔如球囊、微弹簧圈〕，将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。支架(Stent)+线圈(Coil)非手术治疗适应征①急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确；②病情严重的病例不允许作开颅手术，或手术需延迟进行；③动脉瘤位于手术不能到达的部位；④拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。具体措施①患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；②严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化；③加强护理，预防各种并发症；④用导泻剂防止便秘；⑤有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行；⑥血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压；⑦止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用；⑧抗脑血管痉挛的治疗；⑨防治脑积水的措施。
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