新型冠状病毒肺炎病例流行病学调查核心信息表

新型冠状病毒肺炎病例流行病学调查核心信息表新型冠状病毒肺炎病例流行病学调查核心信息表一、报告基本信息病例编号：报告区：病例报告医院：二、病例基本信息1.病例是否为医疗机构工作人员：□否□是，供职医疗机构名称职业/工作内容2.姓名：；3.性别：□男□女4.年龄：岁/月（不满两岁写月龄）5.户籍：省市（外籍请注明国籍）6.身份证号/护照号：7.是否本市常住：□是□否外省常住址：省市县（区）乡（街道）村（小区）号楼室8.本市现住址（必填，非本市常住人口填写隔离点、医院或宾馆地址）：区街道（镇）路号（弄）小区/村号楼室三、病例发现方式□自主发病就医□道口/机场入境...

新型冠状病毒肺炎病例流行病学调查核心信息表一、报告基本信息病例编号：报告区：病例报告医院：二、病例基本信息1.病例是否为医疗机构工作人员：□否□是，供职医疗机构名称职业/工作内容2.姓名：；3.性别：□男□女4.年龄：岁/月（不满两岁写月龄）5.户籍：省市（外籍请注明国籍）6.身份证号/护照号：7.是否本市常住：□是□否外省常住址：省市县（区）乡（街道）村（小区）号楼室8.本市现住址（必填，非本市常住人口填写隔离点、医院或宾馆地址）：区街道（镇）路号（弄）小区/村号楼室三、病例发现方式□自主发病就医□道口/机场入境/机场出境/码头/火车站/汽车站□集中隔离点□社区排查□其他：四、发病就诊情况1.发病日期：年月日时2.首次就诊日期：年月日时3.首次就诊医院名称：科室：4.首次就诊最高体温℃5.WBC（白细胞计数）×109/LL（淋巴细胞计数）×109/L，L（淋巴细胞百分比）％肺部影像学：6.临床严重程度：□无症状感染者□轻型□普通型□重型□危重型基础性疾病（重型/危重型填写，可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他五、与其他疑似/确诊病例关系□无□有，请写明疑似/确诊病例姓名、彼此关系六、发病或检测阳性前14天内是否有以下危险因素与暴露史：有无明确流行病学史□无□有，请选择（以下选项可多选）□确诊病例接触史，最后一次接触时间年月日□XX居住史□除XX外的XX居住史□XX旅行史□除XX外的XX旅行史□转机、转车、经停、路过XX等□其他有病例报告社区居住史，（填写具体省市、港X台或国家）□其他有病例报告社区旅游史，（填写具体省市、港X台或国家）□接触过来自XX省，或来自其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的人□野生动物接触史□其他：请说明（聚集性发病、疑似病例接触史等）外出外来史：□无，□有，请选择以下选项□非本市常住且发病前14天内有外来史，到X日期年月日□本市常住且发病前14天内有外出史，离X日期年月日，外出目的地（省市/国家）七、密切接触者情况姓名性别与病例关系12现住址备注调查者签名：调查时间：年月日时分

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