宁人社工流水号〔〕号工伤认定申请
表
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认定申请人和工伤职员关系 □用人单位□本人□近亲属□工会单位社会保障证号单位性质用人单位全称单位地址 邮编 单位联络人 联络电话 手机 受伤人姓名个人社会保障卡号 受伤人联络人 联络电话 手机 是否参与工伤保险□五险参保□再就业双重参保 □农民工单独参保□未参保学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□一般中学□初中□小学首次参与工作时间年月日农民工□是□否受伤时职业/工种□单位责任人 □专业技术人员 □办事人员□商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人事故发生(或职业病确诊)时间年月 日时分事故类别□物体打击□提升、车辆伤害 □机械伤害□触电□淹溺□灼烫□火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害 伤害部位（可多选，不超出5个） □颅脑□面颌部 □眼部□鼻部□耳部□口腔 □颈部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢 □踝及脚□其它职业病名称 □尘肺□放射疾病 □职业中毒□物理原因所致□生物原因所致□职业性皮肤病 □眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其它职业病南京市人力资源和社会保障局印制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。提交全部材料均为原件和复印件各一份。二、认定申请人为用人单位，在首页申请人处加盖单位公章。三、单位和手伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生时间、地点，当初所从事工作，受伤害原因和伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论。四、申请人提出工伤认定申请时，应该提交以下材料：1、受伤人及代笔人居民身份证；2、受伤人事故发生或诊疗患职业病时和用人单位之间劳动、聘用协议或其它存在劳动、人事关系证实；3、医疗机构出具受伤人事故发生时初诊诊疗证实
书
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（应加盖医院医疗专用章或医务部门章）和相关就诊病历、出院统计、影像检验汇报等。职业病患者应提交依法负担职业病诊疗医疗机构出具职业病诊疗证实书（或职业病诊疗判定书）。4、有下列情形之一，还应该分别提交对应证据：①职员死亡，提交死亡证实；②在工作时间和工作场所内，因推行工作
职责
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受到暴力等意外伤害，提交公安部门证实或相关证实；③因工外出期间，因为工作原因受到伤害或发生事故下落不明，提交公安部门证实或相关部门证实；④上下班途中，受到非本人关键责任交通事故或城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害，提交公安交管部门或其它相关部门责任认定证实、用人单位上下班作息时间证实、用人单位和受伤人居住地合理路线示意图；⑤在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡，提交医疗机构抢救证实；⑥在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害，提交民政部门或其它相关部门证实；⑦职员原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发，提交《革命伤残军人证》及劳动能力判定机构对旧伤复发确实定书；⑧属于有意犯罪、醉酒或吸毒、自残或自杀，提交法院、公安等相关部门证实。五、用人单位、主管部门意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章，经办人应出具工作证、授权委托书和介绍信。六、申请人委托近亲属代理申请工伤认定，代理人应提交授权委托书、身份证、近亲属关系证实；委托律师担任代理人，还应该提交和相关法律服务机构签署委托协议书、律师资格证。用人单位对事故(职业病)发生经过具体调查：（可附页）劳动关系单位及负担工伤保险责任单位签章：年月日注：此页由用人单位填写。受伤人对事故（职业病）经过自述：（可附页）申请人、代笔人身份证复印件粘贴处复受伤（职业病）人署名：年月日代笔人署名：年月日注：此页由个人申请方填写。社会保险行政部门审核意见经调查核准，依据《工伤保险条例》、《江苏省实施<工伤保险条例>措施》（省政府第29号令）、《南京市工伤保险实施措施》（市政府第243号令）等相关法律法规，决定对工伤认定申请：□不予受理□中止□终止原因： 初审人：年月日复审人：审批人：年月日年月日社会保障行政部门审核意见经调查核准，依据《工伤保险条例》第条第项、第条第项等相关要求，认定于年月日发生（诊疗）事故（职业病）为:□工伤□视同工伤□不属于工伤□不视同工伤备注：□个人申报□单位超出30日申请案情： 初审人：年月日复审人：审批人：年月日年月日用人单位意见盖章：年月日主管部门意见盖章：年月日受理情况申报人申报时间受理人受理时间送达签收今收到《认定工伤认定书》（宁人社工认字[]号）一式 份，用人单位、受伤人或其近亲属、社会保险经办机构各留存一份。用人单位签收人：年月日今收到《认定工伤认定书》（宁人社工认字[]号）一式一份。受伤人或其近亲属签收人：年月日邮寄送达送达用人单位：邮寄时间：年月日送达受伤人或直系亲属：邮寄时间：年月日复议诉讼情况行政复议机关行政诉讼一审机关行政诉讼二审机关复议诉讼机关名称答辩人下达决定时间结论备注
浙公网安备 33021202002483