Vigileo 血流动力学监测 课堂

经外周动脉连续心排量监测技术1EdwardsLifesciences?爱德华是血流动力学监测领域的领导者?市场份额在全球占有率为76%Mr.Edwards一个60岁的退休老人，拥有63项个人专利。于1958年设立了世界上第一个心脏中心。Edwards50年风雨历程当Edwards遇到年轻的外科医生Dr.AlbertStarr，他们合作研发出世界上第一个人工机械的球笼二尖瓣，并用Starr-Edwards命名。1960年9月21日，52岁的农场主PhilipAmundson成为世界上第一个使用人工机械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最终由于其他原因病逝。1961年Edwards又推出世界上第一个主动脉瓣膜。Edwards50年风雨历程?1970年Swan-Ganz导管在爱德华实验室诞生Dr.JeremySwanandDr.WilliamGanz脱胎换骨更臻完美?爱德华实验室曾被美国医疗用品公司收购;?1985年被美国百特医疗用品有限公司收购,成为百特公司的心血管产品部;?2000年4月1日脱离美国百特医疗用品有限公司,成为一家在美国NASDAQ独立上市的公司,定名为爱德华生命科学世界贸易公司(EW)齐全的产品完善的服务提供齐全的治疗终末期心血管疾病的产品和服务:–心脏外科手术类产品–麻醉及重症监护类产品–血管类产品围手术期液体管理Vigileo提供的 参数 转速和进给参数表a氧化沟运行参数高温蒸汽处理医疗废物pid参数自整定算法口腔医院集中消毒供应 标签参数正常范围/单位CO心排量4.8－8L/minScvO2**中心静脉血氧饱和度60－80%SvO2**混合静脉血氧饱和度60－80%CI心指数2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/m2SVV每搏量变异度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数1970－2390dn-s/cm5血流动力学监测的目的是评估循环功能:?测定心输出量是否与组织氧需求相一致，如果不是...?决定需要纠正哪些血流动力学指标来重新建立氧供需平衡以达到最佳心功能和混合静脉血氧饱和度储备为什么传统的生命体征监测是不够的？?“发生失血时，SVR相应增加，即使CO已经显著下降，MAP仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的18%。”-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93?“在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。”-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93?血压反映心输出量(CO)&外周血管阻力(SVR)之间的关系?“50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象(乳酸升高,ScvO2低)”-Rivers,CentralVenousOximetryinthecriticallyillpatientspHi7.257.37.357.47.45050100150200Time/minspHiStrokeVolume60708090100110120050100150200Time/minsStrokeVolume/mlsSystolicBloodPressure6085110135160050100150200Time/minsSystolicBP/mmHgHeartRate405060708090100110120050100150200Time/minsHeartRate/bpmT0T1T2T0T1T2T0T1T2T0T1T2Hamilton-Davisetal.IntCareMed1997;23:276-81T0–基础值T1–出血后T2–输血前Osmanetal.CritCareMed2007△CI≥15%△CI＜15%CVP不能准确预测前负荷状况Osmanetal.CritCareMed2007△CI≥15%△CI＜15%肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况BellamyM.BJA2006;97:755-7如何进行容量管理帮助液体管理的参数?心排量CO?每搏量SV?每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV?中心静脉血氧饱和度ScvO2SVmax-SVminSVV=每搏量变异度SVV-精确指导容量管理SVmean正常值＜13％机械通气吸气相SVV的产生机制肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力?PVR立刻上升肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血量增多，导致此时SV立刻上升肺静脉系统血量供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性??SV肺静脉系统血量输出上升肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力PVR立刻上升?胸腔内压左心前负荷每搏量?SV?SV?P=每次机械通气引起前负荷的变化?P?P呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVV的产生机制SVV大SVV小SVV45%SVV23%SVV05%SVV12%M.Cannesson,etal.EuropeanJournalofAnaesthesiology2007SVV、△PP、CVP、PCWP的关系?SVV和△PP能正确反应前负荷变化?CVP和PCWP的变化与输液无明显关系051015202530354045PPV(%)Respondersn=16Non-respondersn=2413%Michardetal.AJRCCM2000?当SVV或PPV＞13％时，能通过扩容来增加CO或SV?当SVV或PPV＜13％时，扩容并不能增加CO或SV左心前负荷每搏量心功能正常心功能衰竭心功能亢奋心功能对SVV的影响左心前负荷每搏量心功能正常PEEP对SVV的影响PEEP＝0PEEP＝10潮气量对SVV的影响左心前负荷每搏量?P大的?SV?P=每次机械通气引起前负荷的变化小的?SV低潮气量自主呼吸不能因为SVV高，就对病人进行简单的液体治疗纠正SVV不是目标，SVV仅仅是一个工具预先优化患者状态可以改善预后Kern&Shoemaker.CritCareMed30:1686-92,2002早期优化改善治疗效果,但仅限于高危人群高风险外科手术病人基于SVV围术期液体管理流程对外科手术的危险性进行评估中高考虑CO、SV、ScvO2监测低常规监测?年龄?ASA?合并症?手术范围?创伤手术?急诊手术?失血?大量的体液转移SVV液体管理流程SVV应用的条件?潮气量≥8ml/kg?无自主呼吸的机械通气模式（CMV）?心律整齐胸膜内压力变化减小左心前负荷每搏量?P大的?SV?P=每次机械通气引起前负荷的变化小的?SV低潮气量自主呼吸临床使用SVV指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）潮气量是否>8mL/kg是否心律规则？SVV结果是是否是是<13%不输液（强心、扩血管）>13%输液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology2005??低潮气量?自主呼吸?心律失常SVV无法应用其它预测容量反应的指标?快速液体负荷RFL?被动抬腿PLRCO或SV增加10％以上给予液体治疗被动抬腿PassiveLegRaising-PLR实时心排量监测?上身抬高45度，测量CO或SV值，然后抬高下肢45度，保持5分钟以上，再测量CO或SV，如果其增加10％以上给予液体治疗被动抬腿PassiveLegRaising-PLRCO或SV增加小于10％不予液体治疗实时心排量监测带自主呼吸模式的机械通气病人Monnetetla.CritCareMed200610%△ABF≥15%△ABF＜15%△ABF≥15%△ABF＜15%PLR引起的△ABF≥10％说明血容量不足，△ABF＜10％说明血容量充足无机械通气的自主呼吸病人Maizeletla.IntensiveCareMed2007△CO≥12%△CO＜12%△CO≥12%△CO＜12%PLR引起的△CO或△SV≥12％说明血容量不足，△CO或△SV＜12％说明血容量充足左心前负荷每搏量?P?P?SV?SVPLR和RFL产生机制?P=每次机械通气引起前负荷的变化PLR临床特点?操作简单?利用自身体液进行可逆的RFL?避免了不必要的并且可能对机体有害的RFL的应用（如肺水肿）临床使用PLR指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）是否动脉压力波形非常准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？或潮气量<8mL/kg或存在心律失常？PLR结果是是是△SV<10%不输液（强心、扩血管）△SV>10%输液(或降低PEEP)中心静脉血氧饱和度ScvO242ScvO2什么是ScvO2??ScvO2是上腔静脉血氧饱和度?ScvO2代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果;?ScvO2＝氧供－氧耗?ScvO2正常值：60-80%?与SvO2有很好的相关性临床应用?严重感染和感染性休克?外伤和失血性休克?高危外科病人?急性充血性心力衰竭失代偿?心脏停搏?心脏停搏复苏后CindyGoodrich.CritCareNursClinNAm18(2006)203-209严重感染和感染性休克?1998年Dr.Rivers提出了早期目标引导性治疗(EGDT) 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 :EGDT在治疗严重脓毒血症及败血症休克中的应用?爱德华在Irvine为Dr.Rivers发明了中心静脉血氧饱和度监测导管。Rivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377高危患者筛选全身炎症反应综合征（SIRS）2个表现+全身组织缺氧表现体温<36℃或≥38℃收缩压≤90mmHg心率>90次/分或呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg乳酸≥4mmol/LWBC>12,000/mm3或<4000/mm3或幼稚杆状核细胞>10%给氧±气管内插管和机械通气中心静脉氧定量导管和连续动脉压监测镇静、肌松（如有插管）达标住院晶体胶体血管活性药物输血至红细胞压积大于30%正性肌力药物入院6小时内完成操作试验结果2001年Dr.Rivers在NEJM发表了试验结果–死亡率降低34%–费用节约$12,000–住院天数减少3.8天外伤和失血性休克Scalea等对以中心静脉氧饱和度（CVO2）为工具，来判断送到ED的外伤病人是否存在失血进行了研究。有39%的病人CVO2不足65%，这些病人的失血量比估计的要大得多（800ml以上），伤情也比事先估计的要重，都需要输血。ScaleaTMetal.JTrauma1990外伤和失血性休克中心静脉氧饱和度是明确外伤病人失血的一项更可靠的指标，能帮助早期确认需要输血的病人。ScaleaTMetal.JTrauma1990高危外科病人Pearse 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 了118例患者的数据,发现术后ScvO2在64.4％以下的病人发生并发症的风险更大，未发并发症的患者术后8小时内ScvO2的平均值是75%PupertPearseetla,CriticalCare2005大手术后ScvO2降低是很常见的，与术后并发症的增加相关。其他类型?急性充血性心力衰竭失代偿连续ScvO2监测指导进行的治疗干预能显著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身组织缺氧状况得以解决。?心脏停搏所有ScvO2超过72%的病人都恢复了自主循环，而ScvO2值低于30%的病人都未能恢复了自主循环?心脏停搏复苏后复苏后ScvO2值高于60%--70%表明血液动力学稳定，但ScvO2值下降，低于40%--50%时，病人有再次停搏的危险AndersDSetal.AmJCardiol1998RiversEPetal.CurrOpinCritCare2001RiversEPetal.AnnEmergMed1992小儿ScvO2应用Michael研究了52例小儿心脏手术后的病人，ScvO2小于40％或乳酸值高于8mmol/L都提示存在高风险。当ScvO2/乳酸值＜5时，重要不良事件的积极预测价值为93.8%(敏感度78.9，精确度90.5%)Michaeletal,PediatrCritCareMed2008；9把ScvO2和乳酸值结合一起分析比单个参数分析有更高的敏感度和精确度，更能准确的预测临床变化血流动力学的临床应用55氧供氧耗COHb氧合状况代谢需求HRSV出血、贫血、血液稀释氧供需平衡SaO2、FiO2、呼吸机发烧、焦虑、疼痛、颤抖、肌肉运动优化HR前负荷后负荷心肌收缩力出血容量变化血管阻力心脏疾病麻醉影响QuickTime?andaTIFF(Uncompressed)decompressorareneededtoseethispicture.让我们正确使用肺动脉导管当我们需要肺动脉导管的时候，让我们来正确使用它。----PinskyPinsky&Vincent.CriticalCareMedicine33:1119-22,2005index镇痛镇静氧疗，提高PEEP输血多巴酚丁胺输液MAP复苏至65mmHg以上QuickTime?andaTIFF(Uncompressed)decompressorareneededtoseethispicture.ScvO2SVV>12%<12%index13%13%氧疗，提高PEEP输血多巴酚丁胺输液镇痛镇静MAP复苏至65mmHg以上QuickTime?andaTIFF(Uncompressed)decompressorareneededtoseethispicture.ScvO2SVVPLR*PassiveLegRaising>12%<12%*WhenSVVcannotbeused10%index氧疗，提高PEEP输血多巴酚丁胺输液镇痛镇静MAP复苏至65mmHg以上10%被动抬腿当SVV不能被应用的时候△低ScvO2Hb?SaO2?CO是否合适?SVV?CO对PLR或RFL有响应?低血压、少尿、ALI/ARDS、容量过多ALI/ARDSSEPSIS缩血管强心利尿肺水肿？血液动力学监测的不同作用?术中监测-早期发现生理变化*心肺功能的改变,血容量减少?急诊科-伤员分类和风险估计-早期复苏?重症监护病房-快速适当的复苏和病情稳定连续心排量,来自动脉监测FloTrac传感器和Vigileo监护仪64经外周动脉心输出量及血氧定量监测:Vigileo仪器PreSEP导管(中心静脉)ScVO2心排量FloTrac传感器(外周动脉)系统配置压力延长管FloTrac传感器床旁监护仪病人Vigileo监护仪血动数据动脉压?设置参数及调零?开始监测?1分钟内可获得血动数据CCO...直接从动脉监测线路中获得微创?直接与已有的外周动脉导管连接?减少监测过程并发症的发生?更加快速地设置并应用?提供更多的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 手段，对危重病人进行监测无需人工校正,使用方便?用户输入病人年龄，性别，身高和体重来开始CCO监测?自动计算主要的血流动力学参数?对于病人血管的生理学改变进行连续的校准不同的医疗状况,需要不同的血流动力学监测基础监测?ECG?NIBP?SpO2?EndTidalCO2?A-line?CVC?A-line+CVC?A-line+PAC?SvO2?CCO?EDV?RVEF?SVRI?PVRI简单的医疗状况最复杂的医疗状况?ScvO2?APCOCCO运算原理69PP和SV的比例关系“两种压力[收缩压和舒张压]的差额称作为脉搏压PP。”-GuytonAC,Textbookofmedicalphysiology,WBSaunders,1991;221-233.“主动脉脉搏压PP和每搏量SV是成比例的，并且和主动脉的顺应性负相关。”-Boulain(CHEST2002;121:1245-1252)“通常，每搏量的输出量越大，每一次心跳供应给动脉系统的血液数量就越多，因此，在收缩期和舒张期压力的上升和下降就越大，因而就导致了更大的脉搏压PP。”-GuytonAC,Textbookofmedicalphysiology,WBSaunders,1991;221-233.“…主动脉脉搏压和每搏量SV是成比例的，并且和主动脉的顺应性负相关。”Boulain(CHEST2002;121:1245-1252)?通过波形的上升来识别心跳?从心跳的时间周期计算出心率?自动校准血管的差异性(顺应性和阻力)?从人口统计学资料中评估不同病人的差异性?通过血压数据和波形分析评估动态的改变?脉搏压(PP)和每搏量(SV)成比例?应用统计分析计算Sd(AP)来推算PP特性?在每一次心跳的基础上进行计算CO=HR*SVSV=Sd(AP)*χ→CO=HR*Sd(AP)*χ每搏量的数据分析?动脉压以100Hz频率取样(比如20secx100Hz=2000个数值)?取2000个数值的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 差(SD)来获得脉搏压相应状态?SD(动脉压)?脉搏压?每搏量?每搏量的改变将导致脉搏压数据的相应改变?SV的评估每20秒钟更新一次20sec.??2101max1?????????????PPPPALPC?P,[mmHg]Cv,(P)[cm2.mmHg]P0P1P1CvmaxCvmax/2A,[cm2]P,[mmHg]P0P0+P1P1AmaxAmax/2FemaleMaleAmaxP0P14.1272-0.89*Age57-0.44*Age5.6276-0.89*Age57-0.44*Age大血管顺应性的计算?血管顺应性???????????????????10maxarctan15.0PPPAPA?LangewoutersGJ,etal,Thestaticelasticpropertiesof45humanthoracicand20abdominalaortasinvitroandtheparametersofanewmodel.JBiomechanics.1984;17:425-435血管特性对动脉压的影响?运算法则寻找影响血管特性的动脉压的特征性变化(i.e.,σap,MAP,Skewness,Kurtosis)?这些改变包括在SV的计算中斜率:反映血管顺应性MAP反映外周阻力峰态区分血压采样点?Arterialpulsepressurewaveformmoments–均值–变异度–斜率(ameasureforlackofsymmetry)–峰态(ameasureofhowpeakedorflatasampledistributionisfromnormaldistribution????????10111NkavgpkPNP????????????1022211NkavgppPkPN??????????????????103311NkpavgpPkPN??????????????????104411NkpavgpPkPN??先进的计算方法APCO准确性研究76应用动脉压连续测定心排量的有效性WilliamT.McGee,MD,MHA,etal.(L/min)APCOvICOCCOvICO偏差0.190.66精确度(+/-)1.281.05可信限(+)2.752.76可信限(-)-2.36-1.43应用动脉压连续测定心排量的有效性WilliamT.McGee,MD,MHA,etal.结论?APCO，一种微创的技术，只需一根简单的动脉导管，无需校准?APCO和ICO及CCO的相关性良好，显示可比较的偏差和精确度?APCO在内外科危重病人的实际操作中表现良好?准确而简单的微创测定心排量技术的发展将对扩大目前无法进行的血流动力学监测作出贡献应用动脉脉搏波形测定心排量：一种新的运算法则和连续及间断热稀释技术间的比较GerardR.ManeckeJr.,M.D.,MathewPeterson,M.D.,WilliamR.Auger,M.D.UCSDMedicalCenter,SanDiego,CA介绍应用动脉脉搏来评估心排量已经取得了多种成功，通常是需要用另外的方法进行校准(1)。我们测试了一种基于动脉脉搏的新运算法则，该方法无需上述的校准。我们将该技术和使用肺动脉导管的标准热稀释技术进行比较。方法11例（7例男性，4例女性）进行心胸手术的病人在手术后立即监测心排量(CO)。应用一种基于动脉压的运算法则计算实时的动脉压心排量(APCO)，同时应用肺动脉导管(777HF8CCO导管,爱德华生命科学,Irvine,California)来测定连续热稀释心排量(CCO)和间断热稀释心排量(ICO)。一种以手提电脑为基础的资料系统提供连续的计算，并存储APCO，同时也存储从肺动脉导管获得的心排量测定。每一次的bolus心排量通过大约每5分钟进行一次的四次注射平均计算出。通过将单个值进行平均.CCO值在马上要测量的ICO前读取,CCO表示5分钟平均值.Bland-Altman分析,在65个数据对比点上,来测量和CCO技术的偏差.结果CCO区间为2.77-9.60L/min,均值及标准差为6.02?1.58L/min.APCO和CCO的平均误差差was–0.38?0.83L/min,APCO和ICOwas平均误差0.04?0.99L/min.结论APCO运算法则提供了可靠,微创心排量监测,既不需要热稀释法,也无须人工校正.APCO在很大的测量范围中显示＆传统的ICO以及CCO很强的相关性..References1.JCardiothoracicVascAnesth18:185-189,2004Bland-Altmanplot.Mean=-0.38,2SD=1.28,-2SD=-2.04SupportedbyEdwardsLifesciences,LLCBland-Altmanplot.偏差均值=-0.38,2SD=1.28,-2SD=-2.04EVALUATIONOFANEWPRESSURE-BASEDCARDIACOUTPUTDEVICEREQUIRINGNOCALIBRATIONWiesenackC1,BeleS2,SchweigerS1,TraboldB1,PrasserC1,AmannM1,KeylC3C1Anaesthesiology,2Neurosurgery,UniversityHospital,Regensburg,Anaesthesiology,HeartCentre,BadKrozingen,Germany结论:我们的研究结果显示FloTrac系统是可靠心输出量监测方法,在ICU环境里提供相当精确的监测满足临床需要ContinuousCardiacOutputMeasuredbyArterialPressureAnalysisinSurgicalPatients---PosterinASA2005JeffreyLHorswell,M.D.#andTinaWorley,R.N.*MedicalCityDallasHospital#andCardiopulmonaryResearchScienceandTechnologyInstitute*?APCO新的,微创CCO监测方法?仅需要外周动脉插管,无需通过中心静脉插管也无需热稀释法注射进行校正.?在术中及术后提供可靠监护?和ICO及CCO相关性好.?准确,简便,微创,可以为尚未使用PAC监测的病人提供血动监测ArterialPressure-BasedMethodofContinuousCardiacOutputMonitoringAccuratelyFollowsTrendsinCardiacOutputDuringandAfterSurgery-SCCM2006JeffreyLHorswell,M.D.#andChristinaM.Worley,R.N.*MedicalCityDallasHospital#andCardiopulmonaryResearchScienceandTechnologyInstitute禁忌症?动物试验监测?体重在18公斤以下的病人?严重的心律失常?使用IBP的病人?主动脉瓣关闭不全血流动力学监测事实?任何一种监护设备，无论该设备是简单还是复杂、有创还是无创，精确还是不精确，都不能改善预后，除非和治疗手段相结合。?只有正确的治疗才能改变患者的预后。CritCareMed2005Vol.33,No.5:P1119-1122早发现！早诊断！早治疗！谢谢！tang_jie@edwards.com