医师变更执业范围申请审核表姓名：XXX医师资格级别：执业医师（或执业助理医师或乡镇XX）类别:临床（或中医、口腔、公共卫生）原执业范围内科（或XX）拟变更执业范围外科（或XX）医师资格证书编码:XXX原医师执业证书编码：xxx新医师执业证书编码:填表时间：20XX年X月X日广东省卫生健康委员会制填表说明1、本表供医师变更执业范围事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-3由申请人和执业机构填写，表4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由核发新《医师执业证书》的注册机关填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。6、类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。9、填写栏目中的执业范围时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。10、如填写内容较多，可另加附页。姓名XXX性别X出生年月19XX年X月民族X学历本科（或XX）所学系、专业临床医学（或XX）家庭地址及邮政编码家庭地址：XXX邮政编码：XXX专业技术职务任职资格按现职称填写（医士医师主治医师副主任医师主任医师身份证号码XXXXXX执业机构名称及登记号机构名称：开平市中心医院（注：所填内容要跟机构证一致）登记号:XXXXXX执业机构地址开平市XXX（注：所填内容要跟机构证一致）邮政编码XX医师资格级别执业医师（或执业助理医师或乡镇XX）类别临床（或X）获得执业助理医师资格的时间20XX年X月X日（医师资格证书签发时间）获得执业医师资格的时间20XX年X月X日（医师资格证书签发时间）何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人2001-1至2003-1XXXXX医师（或X）XXX2003-2至2008-1XXXXX医师（或X）XXX2008-2至今XXXXX医师（或X）XXX身体和健康状况良好其他要说明的问题申请人签字：XXX本人手写签名）20XX年X月X日原核准的执业范围内科（或XX）拟变更的执业范围外科（或XX）工作需要（或XXX）变更执业范围的理由申请人签字：XXX（本人手写签名）20XX年X月X日变更执业范围的依据（附件请附后）1、取得注册执业范围以外、同一类别其他专业的高一层次的省级以上教育部门承认的学历，经所在执业机构同意，拟从事新的相应专业的；2、在省级以上卫生健康部门指定的业务
培训
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机构，接受同一类别其他专业的系统培训两年或者专业进修满两年或系统培训和专业进修合计满两年，并持有省级以上卫生健康部门指定的业务考核机构出具的考核合格证明，经所在执业机构同意，拟从事所受培训专业的。级别：执业医师（或执业助理医师、乡镇XX)类别：按医师资格证书类别填写（临床、中医、口腔、公共卫生）拟执业机构拟聘用科目：（按实际聘用岗位科目填写，参考填表说明第9点）意见拟核准的执业范围：外科（或XXX）印早负责人：XXX20XX年X月X日级别：执业医师（或执业助理医师、乡镇XX)类别：按医师资格证书类别填写（临床、中医、口腔、公共卫生）拟执业机构上级主管部门意见拟聘用科目：（按实际聘用岗位科目填写，拟核准的执业范围：外科（或XXX）参考填表说明第9点）印章负责人：XXX20XX年X月X日卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：核准的执业范围：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注
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