自我健康状况监测表PersonalHealthMonitoringForm姓名Name：__________________，护照号PassportNo.：______________7天7Days日期Date体温BodyTemperature是否与核酸阳性人员有过近距离接触Haveyoubeeninclosecontactwithanyonewhohasbeentestedpositivefornucleicacid?是否有发热、乏力、呼吸道不适等疑似症状Doyouhaveanysuspectedsymptomsofinfectionsuchasfever,fatigueorrespiratorydiscomfort?是否服用退烧药、感冒药等药物Haveyoutakenanymedicineforfeverorcold,etc.?第1天Day1是Yes□否No□是Yes□否No□是Yes□否No□第2天Day2是Yes□否No□是Yes□否No□是Yes□否No□第3天Day3是Yes□否No□是Yes□否No□是Yes□否No□第4天Day4是Yes□否No□是Yes□否No□是Yes□否No□第5天Day5是Yes□否No□是Yes□否No□是Yes□否No□第6天Day6是Yes□否No□是Yes□否No□是Yes□否No□第7天Day7是Yes□否No□是Yes□否No□是Yes□否No□本人保证以上填写信息真实、准确、完整，并知悉我将承担瞒报的法律后果。Iherebydeclarethattheinformationprovidedaboveistrue,accurateandcomplete,andIamawareofthelegalconsequencesinthecaseofpartialorfalsedisclosures.本人签名Signature：______联系电话TelephoneNumber：_____________
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