产科1例产后大出血根本原因案例分析产科护理质量小组敖萍一、根因分析法根因分析（rootcauseanalysis.RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析
方法
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，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中
反思
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、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度。多层次提出针对性预防措施，预防同类事件的发生。二、根本原因分析产科于2012年7月发生一起术后病情观察不到位，产妇产后大出血，最终切除子宫。事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：45kg住院号：10708216）15/7患者杨菊容，女，41岁，已婚，农民，因“停经34＋4周，发现血压高1月”，门诊以重度子痫前期、G3P134＋4周孕宫内头位单活胎待产于2012年7月15日18：49收入院。入院时查体：T36.3℃，p90次/分，R20次/分，BP160/120mmHg。入院后予以硫酸镁静滴降压，地塞米松肌肉注射促胎肺成熟。事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：45kg住院号：10708216）18/710:30病房护士遵医嘱行术前准备及术前健康指导。11：00病房护士将病人送至手术室，病人血压162/105mmHg。交班给手术室手术护士。11:38在硬腰联合麻醉下剖宫产术，手术历时37分，手术顺利，术中失血约200ml。于13：00返回病房。13:00T：36.5℃,P80次/分R19次/分,BP160/100mmHg,患者切口敷料清洁干燥，子宫收缩好，阴道出血少，保留尿管通畅，输液通畅无反应。事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：45kg住院号：10708216）18/714:00T：36.5℃,P80次/分,R20次/分,BP160/100mmHg,患者输液通畅无反应，子宫收缩好，阴道出血少。15:00T：36℃,P80次/分,R19次/分,BP155/100mmHg,患者神志清楚，呼吸平稳，切口敷料清洁干燥，子宫收缩好，阴道出血少，输液通畅无反应。（术后6小时）19:00T：36.7℃,P84次/分,R20次/分,BP100/60mmHg，子宫质硬，阴道出血稍多，出血约150ml，立即报告医师。事件流程时间表时间事件（29床杨菊容，年龄：41岁体重：45kg住院号：10708216）18/719:18BP90/60mmHg,患者面色苍白，阴道出血较多，浸湿护理垫约1/3，出血约200ml，色鲜红，无血凝块，遵医嘱抽血常规、肌注益母草1ml、米索前列醇0.6mg塞肛对症处理，测Q1h血压，严密观察病情变化。（术后8小时）21：05BP0/0mmHg,患者面色苍白，四肢冰冷，呼之不应，测血压0/0mmHg，立即通知医师进行抢救。遵医嘱下病危，持续吸氧及心电监护，建立双通道，立即请心内科、监护室、神经内科急会诊。21：30p50次/分，BP0/0mmHg，深昏迷，双侧瞳孔散大，叹气样呼吸。立即予以三通道快速补液、扩容、抗凝、阿托品、肾上腺素各1mg静推，多巴胺、间羟胺升压，碳酸氢钠纠酸，气管插管后转入ICU。患者因素属高龄产妇合并重度子痫前期管理者因素专科基础知识
培训
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不到位培训效果评估不足高危患者重视不够不能识别宫腔积血不能识别失血性休克症状不能客观判断出血量个人因素个人因素基础病情重缺乏预见性重速率轻效率为什么？产妇因宫颈位置靠后，合并重度子痫前期，血液呈高凝状态，血凝块堵塞宫腔，使宫腔积血无法排除，造成子宫张力较大，质地较硬。忽视术前静滴硫酸镁降压治疗，硫酸镁可降压，也可抑制子宫收缩，导致子宫收缩乏力。未结合产妇实际病情客观评估子宫收缩情况，仅按压宫底，未评估宫底高度，不能客观判断产后实际出血量，分析出血原因并采取初步处理。问题二：宫腔积血未发现1）合理排班，加强高危时段护理力量，保证护理安全。2）提高风险意识，护士长、责任组长每日对危重病员、剖宫产、分娩病员进行查房，评估病员专科情况，指导护理人员工作。3）掌握术后子宫恢复规律，从专业的角度客观评估产后出血量。落实剖宫产术后按压宫底，判断宫底位置，质地情况。4）熟练掌握产后出血抢救流程，分析出血原因并采取初步处理。5）注重低年资护理人员专科基础知识、专科技能、应急处理及抢救能力培训。6）三、制定及执行改善
计划
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四、产后出血观察持续质量追踪
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