PAGE\*MERGEFORMAT#核心内容落实部门及科室督察组第一章坚持医院公益性1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作
计划
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，有实施
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
，专人负责。（★）事业发展部、医务部、人力资源部第一组1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）院办、党办、医务部、后勤、资装办、
护理
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部、保卫办、各临床医技、科室1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）院办、党办、医务部、后勤、资装办、护理部、保卫办1.4.3.2编制各类应急预案。（★）院办、党办、医务部、后勤、资装办、护理部、保卫办第章医院服务2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，洛头首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）医务部、急诊科第二组2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）医务部、急诊科2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人贝履仃告知乂务。（★）医务部2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）医务部、监察办、门诊部2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。（★）医务部、监察办、门诊部第二早患者女全3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少冋时使用姓名、年龄两项等项目核对患护理部、医务部第二组者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）医务部、护理部PAGE\*MERGEFORMAT#3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）医务部、护理部、检验科3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）医务部、护理部第四章医疗质量安全管理与持续改进4.3.5.1实行咼风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）医务部、护理部第四组4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评
标准
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，对资格许可授权实施动态管理。（★）医务部、护理部4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）医务部、护理部、财务部、网络信息、医保办、病案信息与统计科4.5.7.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）医务部、护理部、医保办4.6.&2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★:医务部、护理部、手术室4.6.&3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）医务部、护理部、手术室4.7.5.1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）医务部、护理部、麻醉科4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）医务部、护理部、麻醉科4.&4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科至接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）医务部、急诊科4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）医务部、护理部、重症医学科4.9.1.1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★:医务部、、护理部、人力资源部、重症医学科4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）医务部、药剂科4.15.5.2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌物临床应用和管理实施细则”和“抗医务部、药剂科、院感、检验科菌药物分级
管理制度
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”，并检查落实情况。（★）4.15.5.3落实各类手术（特别是I类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）医务部、院感、手术室4.15.5.4加强抗菌药物购用管理。（★）医务部、药剂科、纪检监察办4.15.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）医务部、药剂科4.15.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）医务部、药剂科4.19.4.3建立输血标本米集流程，执行输血刖核对制度「（*）医务部、输血科4.19.5.1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度及落实。医务部、输血科4.19.5.2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）医务部、输血科4.19.5.4有控制输血严重危害（SHOT的方案与实施情况记录。（★）医务部、输血科4.20.3.2有重点环节、重点人群与咼危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）院感、医务部4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）院感、医务部4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制◎（★）院感、检验科、医务部4.20.5.3有预防多重耐药感染措施培训.（★）院感、医务部、检验科4.27.5.1米用卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）病案信息与统计科、医务部4.27.5.2建立出院病案信息的查询系统。（★）病案信息与统计科、医务部第五章护理管理与质量持续改进5.3.2.1优质护理服务落实到位。（★）护理部第五组5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）护理部第六章医院管理6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）医务部、护理部疋*\Am第八组6.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的硏究生、进修人员在上级医师（含医务部、护理部护理、医技）指导下执业。（★）6.2.1.2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（—重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）党办、院办、工会、监祭办6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★后勤办6.8.7.1消防安全管理。（★）保卫办6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）资装办
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