非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗进展沧州市中心医院心内科定义急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理根底的一组临床综合征,包括不稳定型心绞痛(unstableangina,UA)、急性心肌梗死(ST段抬高和非ST段抬高)和缺血性心脏病猝死。非ST段抬高型(NSTE-ACS)不稳定心绞痛(CK-MB<2倍)急性非ST段抬高心肌梗死(CK-MB>2倍)ST段抬高型(STE-ACS)急性ST段抬高心肌梗死急性冠脉综合征的分类ACS共同点:不稳定斑块破裂、继发血栓形成STEACS与NSTEACS的区别STEACSSTEACS①血栓类型红色血栓白色血栓②主要成分纤维蛋白血小板③责任血管完全闭塞非完全闭塞④治疗策略尽早开通IRA抗栓治疗为根底⑤溶栓有指征的可溶溶栓禁忌NSTEAMI为什么溶栓反而增加病死率?溶解的血栓释放活性凝血酶,同时暴露的新的血栓外表也能激活血小板和凝血酶→凝血功能亢进;对于血管已十分狭窄或近似闭塞的NSTEMI患者,溶栓剂所导致的短暂凝血亢进反而易形成新的血栓使血管发生完全闭塞致STEMI→“抗栓药物的致栓作用〞;NSTE-ACS是否需要行急诊PCI?ESC关于NSTE-ACS指南(2007):对于有创检查和血管重建的推荐:对于持续的心绞痛或是再发的心绞痛,伴有ST段动态改变、心衰、致命性心律失常或血液动力学不稳定的患者,推荐行急诊冠脉造影(I-C);对于中高危患者,推荐早期(<72小时)冠造后行血管重建(PCI或CABG)(I-A);对于非中高危患者不推荐常规行有创检查(III-C),可以行诱导心肌缺血的无创检查(I-C);不推荐对血管造影呈非严重病变的患者行PCI(III-C);严格评估危险平安比后,根据的并发症和短中期内有因非心脏手术需暂时停用双重抗血小板药的可能性,权衡后来选择植入支架的类型(BMS或DES)(I-C);NSTE-ACS的危险分层:NSTE-AMI的危险分层:低危险组:无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者;中危险组:伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者。①不伴有心电图改变或ST段压低≤1mm;②ST段压低＞1mm;高危险组:并发心原性休克、急性肺水肿或持续性低血压;根据不同的ACS类型和不同的危险分层采取不同的干预策略:低危者急性期可行内科保守药物治疗,择期行冠脉造影或PCI;高、中危者在积极药物治疗(抗栓)根底上急诊行冠脉造影和PCI。危险分层—UA危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT分类类型时间不良ST压低cTnI低危组初发劳力型<20min无<1mm恶化劳力型无静止发作含硝酸甘油有效危险分层—UA危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT分类类型时间不良STcTnI中危组亚急性静息⊿<20min无≧1mm≧01ug/L心绞痛梗死后心绞痛含硝酸甘油有效⊿近1月有静息心绞痛,就诊前48小时无发作危险分层—UA危险度心绞痛缺血持续左心功能发作时cTnT分类类型时间不良STcTnI高危组急性静息*>20min有≧1mm≧心绞痛梗死后心绞痛NSTEMI硝酸甘油效果差或无效*48小时内发生≧1次静息心绞痛NSTE-ACS的治疗策略ESC关于NSTE-ACS指南(2007):关于诊断和危险分层的推荐:对NSTE-ACS的诊断和短期危险分层应该综合考虑其病史、病症、ECG、生物标志物和危险积分(I-B);对个人危险性的评估是一个动态过程,应随临床状况及时更新;患者就诊时,要在10分钟内为其做12导联心电图,并由有经验的内科医生查看心电图(I-C)。对附加导联(V3R及V4R,V7-V9)也应该有记录。病症再发时及之后6小时、24小时和出院前都应有心电图记录(I-C);应迅速检查肌钙蛋白(cTnT或cTnI),最好能在60分钟内得到检验结果(I-C)。如果初次检验结果阴性,那么应在6－12小时之后重复检验(I-A);对初期和后期的危险评估应使用确立的危险积分评估法(如GRACE)(I-B);推荐超声心动图常规用于鉴别诊断(I-C);对于没有再发胸痛、心电图正常、肌钙蛋白阴性的患者,推荐应用非侵入性的负荷试验诱导心肌缺血的方法检查(I-A);危险分层中用来评估远期死亡或心梗的预测因素应含有:临床指标(年龄、心率、血压、killip分级、糖尿病、心梗或冠心病史),心电图(ST段压低),实验室检查(肌钙蛋白、GFR/CrCI、胱抑素C、脑钠肽\N末端、脑钠肽前体和C反响蛋白),影像学检查结果(射血分数低、左主干病变、3支病变),危险积分结果(I-B);根据临床、心电图、血清学测定和治疗用药给予危险积分即对年龄>65岁、3个或以上冠心病易患因素、严重心绞痛、冠状动脉病变、ST段改变、血清心肌标记物增高和7天内应用阿斯匹林分别记1分各例总分为7分。发现随积分增高14天死亡、心肌梗死或难治性心肌缺血发生率也增高;对抗缺血药物的推荐在没有禁忌症的情况下,推荐使用倍他受体阻滞剂,特别是对有高血压或心动过速的患者(I-B)。对偶发心绞痛的急症处理,静滴或舌下含服硝酸酯类药可以缓解病症(I-C)。对于已经接受硝酸酯类药和倍他受体阻滞剂的患者,钙通道阻滞剂也主要用于缓解病症;钙通道阻滞剂亦可用于对倍他受体阻滞剂禁忌的患者,和由血管痉挛引起心绞痛的亚组患者(I-B)。不应使用硝苯地平或其他二氢吡啶类药,除非与倍他受体阻滞剂联合使用(III-B)。对抗血小板口服药的推荐对于NSTE-ACS的所有患者,只要没有禁忌症,均推荐使用阿司匹林,起始负荷剂量为160-325mg(非肠溶)(I-A),维持剂量为75-100mg(I-A)。对于所有患者,推荐立即首给氯吡格雷300mg的负荷剂量,然后每天75mg维持量(I-A)。只要没有出血的严重危险,氯吡格雷应该维持使用12个月(I-A);对阿司匹林禁忌的所有患者都应使用氯吡格雷替代(I-B)。对考虑行侵入干预或PCI的患者,氯吡格雷600mg的负荷剂量可以快速起到抗血小板的成效(IIa-B);对于正在使用氯吡格雷的患者需搭桥时,如果临床条件允许,那么氯吡格雷应至少停用5天(IIa-C)。对GPIIB/IIIA受体拮抗剂的推荐对于中高危的患者,特别是有肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病的,除了口服抗血小板药之外,依替巴肽或替罗非班也推荐作为起始治疗(IIa-A);权衡缺血和出血风险后再选择是否联合使用抗血小板药和抗凝药(I-B)。冠造之前就接受依替巴肽或替罗非班治疗的患者,该药应维持到PCI术后(IIa-B)对于治疗前没有使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂并即将行PCI的高危患者,推荐于冠造后立即给予阿昔单抗(I-A)。在这种情况下使用依替巴肽或替罗非班效果不佳(IIa-B)。GPIIB/IIIA受体拮抗剂必须和抗凝药联合使用(I-A)。比伐卢定可以作为GPIIB/IIIA受体拮抗剂联用UFH/LMWH时的替代药(IIa-B)24小时内准备行PCI的患者,使用GPIIB/IIIA受体拮抗剂时,阿昔单抗最平安(IIa-B)。谢谢
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