孤独症儿童发展评估——评估表

-.PAGE--可修编--《孤独症儿童发展评估 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 》（试行）-学年：性别：出生日期：年月日康复机构：中国残疾人联合会康复部制填写 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 1.《孤独症儿童发展评估表（试行）》应按照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写《孤独症儿童发展评估 记录表 体温记录表下载消防控制室值班记录表下载体温记录表 下载幼儿园关于防溺水的家访记录表绝缘阻值测试记录表下载 》。（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。）2.《孤独症儿童康复训练效果评估表》每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估。3.本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写，作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。目录1.孤独症儿童发展评估表1.1孤独症儿童感知觉评估表1.2孤独症儿童粗大动作评估表1.3孤独症儿童精细动作评估表1.4孤独症儿童语言与沟通评估表1.5孤独症儿童认知评估表1.6孤独症儿童社会交往评估表1.7孤独症儿童生活自理评估表1.8孤独症儿童情绪与行为评估表2.孤独症儿童发展评估记录表2.1第一次评估2.1.1孤独症儿童发展情况剖面图2.1.2孤独症儿童情绪行为表现图2.1.3孤独症儿童评估结果分析表2.2第二次评估2.2.1孤独症儿童发展情况剖面图2.2.2孤独症儿童情绪行为表现图2.2.3孤独症儿童评估结果分析表2.3第三次评估2.3.1孤独症儿童发展情况剖面图2.3.2孤独症儿童情绪行为表现图2.3.3孤独症儿童评估结果分析表3.孤独症儿童康复训练效果评估表3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表3.5孤独症儿童认知训练效果评估表3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4.孤独症儿童康复训练效果折线图一、孤独症儿童感知觉评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员代号评估围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1视觉视觉注视注视光线刺激0-6月2注视颜色刺激0-6月3视觉追视灵活追视4-6月★4追视飘动物体6-12月5追视快速运动物体12-18月★6视觉辨认辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈）5-6月7辨认自己的影像12-15月★8辨认常见物品12-24月9辨认1种颜色16-20月10辨认2种颜色22-26月11找出两种不同的颜色35-38月12视觉记忆及重整指出图形拼块的正确位置34-39月13指出动物拼块的正确位置34-39月14完成物品拼板45-49月15完成动物拼图45-49月16颜色积木配对45-49月17杯下寻物58-62月18视觉偏好对图画感兴趣20-25月19表现出使用惯用眼30-36月★20听觉听觉反应母亲叫名有反应0-6月21对突发声作出反应0-6月22听到两侧或身后响声，头会转向声源3-6月★23听觉注意注意声音0-6月24专心聆听音叉响声5-6月★25专心聆听秒表8-9月▲26听觉辨别别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应6-12月27聆听响板声及转向声源7-15月28聆听哨子声及转向声源7-15月29聆听摇铃声及转向声源7-15月30分辨声音的长、短、强、弱、块、慢24-36月31分辨生活中和自然界的各种声音24-36月32辨听常见的乐器声36-48月33分辨2种以上的铃声或节奏音48-60月▲34触觉触觉反应对东西碰撞身体时，做出适当的反应3-6月★35对3种不同触觉刺激作出反应0-12月★36对自己的衣物湿了有反应12-24月37触觉辨别凭触觉配对物品24-36月38凭触觉挑选常见物品24-36月39凭触觉区分轻重36-48月40凭触觉区分干湿36-48月41触摸物体的形状48-60月42触觉记忆触摸物体按大、小排列60-72月43触摸物体按轻、重排列60-72月★44味觉味觉反应对3种不同味道作出反应0-12月45味觉辨别分辨酸、甜味道12-24月46分辨咸、苦味道12-24月47辨别食物的冷热24-36月48味觉记忆辨别各种味道的浓和淡（如：甜味）36-48月49辨别食物的软、硬和滑、粗48-60月50识别混合味道的食物60-72月★51嗅觉嗅觉反应对3种不同气味作出反应0-12月52嗅觉辨别分辨香、臭气味12-24月53依气味配对48-60月54嗅觉记忆根据气味，指出或说出常见的食物24-36月55根据气味，说出两种水果的名称24-36月备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过总分___________________二、孤独症儿童粗大动作评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯干7-8月▲2扶桌子由站转至坐地10-12月3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具12-24月★4站姿独自站立5秒12-24月▲5站立时能弯腰拣拾地上物品12-24月●6单脚站5秒30-48月●7单脚站10秒左右轮流53-60月●8脚尖站8秒43-52月▲9移动爬灵活爬行9-10月10爬上楼梯12-24月11爬下楼梯12-24月●12坐臀部移动9-10月13坐位转圈9-11月●14站立坐姿站起12-24月15由蹲站起12-24月●16站姿动作模仿18-26月▲17往前跌时做出向前踏步反应12-24月▲18往侧跌时做出向旁踏步反应12-24月▲19往后跌时作出向后踏步反应24-36月●20单脚站一边6秒，一边3秒60-72月▲21行走扶一手走12-16月22独自行走5步12-24月23双手抱大玩具向前行走12-24月●24侧向行走21-22月●25走直线21-22月▲26扶物上楼梯18~36月▲27扶物下楼梯18~36月●28在15厘米宽的平衡木上交替行走24-36月▲29两步上一级楼梯（不扶物）24~36月▲30两步下一级楼梯（不扶物）24~36月▲31一步上一级楼梯36-48月▲32一步下一级楼梯36~48月●33踮脚走10步36-48月●34在平地上倒退走直线5步36~48月●35脚尖贴脚后跟走3米48-60月●36脚后跟行走3米48-60月37跳跃手扶弹跳10月●38原地跳，双脚离地5cm24-36月●39向前跳10cm24-36月●40站在楼梯或台阶上往下跳24-36月●41跳上高5cm的台阶36-48月●42跳过高度及膝的栏杆48~60月●43左右跳3次48~60月●44向前跨跳一步48-60月●45连续跨马跃步10步48-60月●46连续侧滑步3米48~60月●47连续向后跳10次60-72月●48连续单脚跳8次48~60月●49跑5秒在3米距离来回跑48-60月50推站立推球至1.5m远处24-36月●51单手推网球至1.8m远宽40cm的球门36-48月52桌上推球10次48~60月▲53端单手端半杯水步行3米24-36月▲54双手端盛物托盘步行3米36-48月●55抛单手-手过肩向前抛球1.2m36~48月●56双手-手过肩向前抛球1.2m48~60月●57双手向下抛球至1.5m远处的目标48-60月●58单手向下抛球至1.2m远处的目标48~60月●59单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标48-60月●60双手过肩抛球至1.5m远的目标48~60月●61击垂直挥拍击中吊球36-48月●62横向挥拍击中吊球36-48月●63用球拍向前发球1.5m60-72月●64踢向前踢球1米24-36月65踢球至距离1.8米远、宽70厘米的目标36-48月●66跑向球，踢固定球48~60月67接双手接自1.5米远处抛来的球36-48月68双手接自1.5米远处地上弹回来的球48~60月●69扔球后接弹起的球68-72月●70拍双手连续向下拍球60-72月●71单手连续拍球3次60-72月●72左右手轮流向上拍气球4次60-72月备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察儿童模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过总分___________________三、孤独症儿童精细动作评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次▲1摆弄物品用掌心抓握物品0-6月▲2用拇指、食指和中指抓握物品7-9月▲3用拇指和食指捡拾物品12-24月4把物品放入大容器中10-12月5把小物件放入小瓶中12-24月▲6基本操作能力摇晃玩具6-12月▲●7推动玩具车9-12月▲●8拉绳9-12月▲9伸手入容器中取物9-12月10瓶中取小粒食物12-14月▲11用食指按动玩具开关12-24月12打开盖子12-24月●13一只手拿2块积木12-15月▲14把形状块插入形状板19-24月●15标准位置敲打物品24-36月▲●16逐页翻书24-36月●17扭动玩具发条24-36月★18双手配合用双手把玩物品4-5月▲19积木互击9-12月●▲20双手拆玩具12-24月●▲21双手拼装玩具24-36月▲22双手拼装较紧较小玩具48-60月●23套圈12-24月24拧开瓶盖24-36月●25穿洞板48-60月●26手眼协调叠起2块积木12-24月●27叠起7块积木24-36月●28叠起10块积木36-48月●29穿中号的珠子24-36月●30穿小号的珠子36-48月●31穿微型的珠子48-60月●32穿鞋带36-40月33从洞板中拿出小柱子12-24月34将小珠子放进小瓶里41-42月35解扣子41-42月36系扣子42-48月●37快速对指48-53月38折纸55-56月39握笔写画用掌心握笔12-24月40用拇指、食指和中指握笔41-42月●41自己握笔在纸上涂鸦12-24月●42仿画竖线23-24月●43仿画横线27-28月●44仿画圆形33-36月●45仿画十字39-42月●46仿画正方形49-50月47连线53-54月●48在指定围画直线36-48月●49在指定围画曲线48-60月●50描画曲线48-60月51线涂色48-60月52抄写文字60-72月●53工具使用用刀切开橡皮泥24-36月●54把橡皮泥搓成条状36-48月●55拉开或套上笔套24-36月●56用胶棒贴配对图形36-48月●57盖印章画36-48月●58剪纸25-26月●59剪断纸条36-48月60延直线剪纸48-60月61剪圆形48-60月62剪正方形48-60月63剪复杂图形60-72月64用橡皮擦掉格子字体48-60月●65把纸放进文件袋48-60月66用直尺划线10cm60-72月备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过总分___________________四、孤独症儿童语言与沟通评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1语言与沟通前能力非语言沟通能力目光接触0-6月2脸部动作0-6月3手部动作0-6月4迎合的头部与身体动作6-12月5抗拒的头部与身体动作6-12月6分辨声音对声音的位置、音量、音调作出反应0-6月7分辨人的声音与其他声音0-6月8口腔器官的运动双唇的运动0-6月9舌头的运动6-12月10牙齿的运动6-12月11语言模仿模仿单音模仿a、i、u0-6月12模仿o、e、ü6-12月13模仿b、p、m6-12月14模仿h、d、t、g12-18月15模仿k、f、l、s、ch、n、z、c18-24月16模仿j、q、x、r、sh、zh24-36月17模仿叠音词模仿爸爸、妈妈6-12月18模仿嘟嘟6-12月19模仿表示物品的词模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音12-18月20模仿“大”“好”的发音18-24月21模仿数量“1—10”的发音18-24月22模仿动词模仿“跑”、“爬”、“打”的发音12-18月23模仿动物的叫声与动作18-24月24模仿方位词模仿“上、下、左、右、里、外”24-36月25语言理解名称指令对自己名字有反应0-6月26理解常见物品名称6-12月27理解“你、我、他”12-18月28指认指认身体部位9-12月29指认食物12-18月30指认家具18-24月31指认餐具24-36月32指认家庭成员12-18月33指认自己18-24月34指认动物30-36月35指认上午、下午、晚上36-48月36动作指令理解肯定的动作指令9-10月37理解否定的动作指令10-12月38理解“拍拍手”、“跺跺脚”、“眨眨眼”等并做动作18-24月39理解“拉车”、“推车”并做动作36-48月40理解“宝宝睡觉”并做动作36-48月41理解“先---然后---”指令48-60月42理解形容词的含义理解大小24-36月43理解多少24-36月44理解长短36-48月45理解高矮36-48月46理解相同36-48月47理解最48-60月48理解事物关系理解整体与部分关系24-36月49理解所属关系36-48月50理解条件关系48-60月51理解因果关系48-60月52理解转折关系60-72月53语言表达表达要求与回答问题表达照顾者称呼9-12月54表达“你、我、他”24-36月55表达常见物品18-24月56表达身体部位24-36月57表达水果24-36月58表达不---24-36月59表达干净、热、冷24-36月60表达大小24-36月61表达多少24-36月62表达最24-36月63表达长短36-48月64表达高矮36-48月65表达胖瘦36-48月66表达粗细48-60月67表达相同与不同48-60月68说短语表达数量的短语如：两只狗36-48月69表达颜色的短语如：红气球36-48月70说句子表达自己活动的主谓句子如：宝宝睡觉24-36月71表达他人活动的主谓宾句子如：妈妈抱宝宝36-48月72表达有时间修饰的句子如：早上妈妈抱宝宝48-60月73主动提问主动表达允许或请求18-24月74主动表达特殊问如：这是饼干吗？我能吃吗？48-60月75主动表达原因的问句“为什么”60-72月76复述复述一至两个句子48-60月77复述完整的故事60-72月78主动描述描述正在发生的事情24-36月79描述已经发生过的事情36-48月评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过总分___________________五、孤独症儿童认知评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1经验与表征按照指令交出物件12-24月2在口头命令下，指出自己的身体部位24-36月3指出玩具动物的身体部位24-36月4示使用物品24-36月5辨认图片36-48月6指认男孩和女孩36-48月7说出图片中东西遗漏的部分48-60月8说出图片名称48-60月9因果关系简单推理知道动作引起的直接后果7-14月10明白物品间的关系12-24月11示意求助24-36月12分类物品图片分类（功能分类）48-60月13完成简单拼图60-72月14物品图片分类（概念分类）60-72月15配对实物配对18-24月16两种质地物品配对24-36月17排序指出第一、第二和最尾的位置48-60月18依长短排列小木棍48-60月19概念时间概念说出一周包含哪些天60-72月20能分辨图片中的时间（早上、晚上）60-72月21说出四季名称60-72月22回答简单钟面问题60-72月23空间概念掀开盖着自己脸的毛巾6-12月24模仿将物件放进容器10-16月25找寻隐藏的物体10-16月26伸手抓握视线的物体6-18月27从容器中取出物品12-24月28知道物品的固有摆放方式12-24月29按要求放置物品（上面、下面）24-36月30按要求摆放物品（里、外）36-48月31按要求取物品（前面、后面）48-60月32颜色概念配对红、绿颜色（外形相同）24-36月33配对黄、蓝颜色（外形、大小不一）24-36月34基本颜色分类36-48月35说出颜色名称36-48月36说出常见物体的颜色48-60月37形状概念配对三种基本形状24-36月38基本形状分类36-48月39说出形状名称48-60月40按要求自行画出常见形状60-72月41数前概念依要求指出大小36-48月42指出多少36-48月43指认长短36-48月44说出物件大小36-48月45区别物体的轻重48-60月46辨认一半和整个的东西60-72月47数概念重复2-3个数字24-36月48按指示拿一定数目（1—5个）的物品48-60月49数出2块及7块积木48-60月50唱数48-60月51交出2块及6块积木60-72月52认读数字（1-10）60-72月53重复4-5个数字60-72月54简单加法运算60-72月55简单减法运算60-72月评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过总分___________________六、孤独症儿童社会交往评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1社交前基本能力社交中非口语能力目光注视社交对象0-6月2与熟悉人3米距离身体接触6-12月3与陌生人3米距离身体接触6-12月4陌生人走近儿童的身体12-18月5陌生人走近儿童的身体24-36月6安坐24-36月7认识自己认识镜子中的自己6-12月8认识自己的衣服18-24月9知道与回答自己的年龄24-36月10知道与回答父母的名字36-48月11评价自己评价画画（或其他行为）很好24-36月12控制自己儿童执行“不准---”指令24-36月13社交技巧与照顾者的互动用微笑回应照顾者0-6月14微笑或发出声音引发照顾者的反应6-12月15微笑或伸开手臂拥抱表达对照顾者的喜爱之情6-12月16请求照顾者帮助拿自己想要的东西12-24月17与陌生人互动对陌生环境或对陌生人的反应24-36月18与陌生人简单交谈36-48月19维持谈话48-60月20分享48-60月21社交礼仪近距离打招呼对别人的问候（你好）表示惊讶0-6月22用微笑回应别人的问候（你好）6-12月23伸手或拉手回应别人的问候（你好）12-18月24用“好”回应别人的问候（你好）18-24月25用“叔叔好、阿姨好---”回应别人的问候（你好）24-36月26握手表达问候36-48月27用“早上好、晚上好---”回应别人的问候36-48月28用“叔叔好、阿姨好---”问候，并握手48-60月29用“你好”，并握手60-72月30远距离打招呼用“叔叔好、阿姨好---”回应，并挥手36-48月31自我介绍被动介绍，“XX”回答别人对自己名字的提问24-36月32主动自我介绍：“叔叔好，我叫XX”36-48月33近距离的告别妈妈离开时，儿童盯着妈妈并双手臂上下摆动0-6月34妈妈离开时，儿童盯着妈妈哭并双手臂前伸6-12月35妈妈离开时，儿童迈步追，并向前伸开手臂12-18月36妈妈离开时，儿童迈步追并抱住妈妈的腿18-24月37妈妈离开时，儿童亲妈妈的脸表达再见24-36月38妈妈离开时，说“拜拜”但表情显出不愿意36-48月39妈妈离开时，说“拜拜”并挥手48-60月40妈妈离开时，说“拜拜”并挥手，但对妈妈提出某些要求60-72月41告别用“妈妈，再见”回应妈妈的告别24-36月42用“妈妈，再见”，并有亲（代替亲妈妈）表示告别36-48月43用“妈妈，再见”告别的同时表达想念“想你”48-60月44表示感拿到别人给的东西，双手作揖表示感18-24月45拿到别人给的东西说“叔叔----”24-36月46表示抱歉弄坏别人的东西，会说“对不起”36-48月47表示称赞当别人做事做的好时，口头称赞别人或通过动作称赞别人36-48月评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过总分___________________七、孤独症儿童生活自理评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次★1进食吸吮吸吮奶瓶的液体0-6月▲2合唇吃汤匙里的食物0-6月▲3喝喝汤匙里的水或饮料6-12月▲4用吸管喝饮料12-24月▲5自己用杯子喝水24-36月6咀嚼咀嚼软的固体食物16-21月7咀嚼硬的固体食物16-21月★8进食方式用手指把食物放进口中12-24月▲9用汤匙进食25-30月▲10用叉子取食物24-36月▲11把食物扒入口中36-48月▲12用刀切软的食物36-48月▲13将饮料从小水壶里倒出来48-60月▲14用筷子夹食物48-60月15撕开食物的包装袋48-60月★16如厕表示如厕需要如厕前以手势、沟通图或声音表示如厕需要12-24月★17主动说出如厕的需要24-36月★18主动到厕所里排尿、排便36-48月★19如厕技能坐便盆如厕16-18月★20如厕前自己拉下裤子及裤24-30月★21如厕后自己拉上裤子及裤30-36月★22如厕后自己洗手24-36月★23分辨男女厕所的符号36-48月★24大便后，撕下所需的卷装厕纸，折叠好，准备清洁60-72月★25大便后用厕纸清洁干净60-72月26穿衣脱将脱到脚掌部的袜子完全脱掉12-24月27推脱鞋子24-36月▲28脱拉袜子24-36月▲29脱下长裤24-36月▲30脱外套或衬衫24-36月31拉开拉链24-36月32解开大纽扣36-48月▲33脱T-恤48-60月▲34穿穿鞋子36-48月35穿长裤36-48月36穿外套或衬衫36-48月37扣合大纽扣36-48月38穿T-恤48-60月39穿有脚后跟的袜子48-60月▲40拉合拉链48-60月★41梳洗擦用毛巾擦嘴12-24月★42用毛巾擦手12-24月★43洗手会擦干24-36月44用毛巾仔细擦脸48-60月45刷用牙刷粗略的刷牙24-36月46用清水漱口24-36月47用挤有牙膏的牙刷刷牙48-60月★48洗用肥皂洗手36-48月★49拧干湿毛巾48-60月50洗毛巾48-60月★51洗脸48-60月★52自己洗澡60-72月★53梳头发自己用梳子将头发梳理整齐60-72月★54睡眠睡觉规律16-18月★55安静入睡18-24月★56睡觉安稳21-24月★57睡觉不尿床48-60月★58其它日常自理能力（家居）物品归位将自己的玩具放在固定位置24-36月★59将鞋、袜放在平时的指定位置24-36月★60将自己的物品挂在指定位置36-48月★61将外套挂在衣架上48-60月★62开关将门关上24-36月★63开关电灯24-36月★64扭动门把手开门36-48月★65收拾餐具饭前摆放餐具48-60月★66饭后收拾碗筷，将碗、碟分别放好48-60月★67洗碗60-72月备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示或协助，儿童也不能完成某个项目题数_______________级别通过中间项未通过总分___________________八、孤独症儿童情绪与行为评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序号评估围评估项目评估记录（A、M、S）备注第一次第二次第三次★1依附情绪行为回应行为反应对成人的行为作出反应★2依恋情绪行为与照顾者分离时的反应★3情绪理解情绪识别分辨成人的语气★4理解成人的表情★5回应他人安慰和帮助别人★6分享别人的快乐★7情绪表达与调节表达情绪用行动表达正面情绪★8用行动表达负面情绪★9用语言表达正面情绪★10用语言表达负面情绪★11调节情绪调节正面情绪★12调节负面情绪★13忍受挫折，寻求帮助★14要求得不到满足时忍耐15关系与情感物品运用对镜中自己影像的反应16接纳亲近对身体接触的反应★17引发社交沟通向测试员求助★18社交反应对测试员的声音的反应★19目光接触★20情感★21恐惧的反应★22察觉测试员的存在★23与测试员合作★24对社交奖励（赞赏）有反应★25适应转变对干扰的忍耐力26对物品的兴趣运用物品及身体对绳子的反应★27单独玩耍★28探索测试房间的环境★29检查测试 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 ★30测试时的行为★31专注力长短★32对物质奖励有反应★33在动机★34动作及动静★35感觉偏好视觉视觉兴趣和灵敏度36听觉对哨子声的反应37对摇铃声音的反应★38听觉灵敏度39触觉检查触觉块▲40对被瘙痒的反应▲41对轻掐的反应★42对质感的兴趣★43味觉对味觉的兴趣★44嗅觉对嗅觉的兴趣★45特殊行为特殊反应过分活跃或过分安静★46情绪不稳，波动很大★47对自己、别人或物品作出伤害或攻击★48不服从或不合作行为★49特殊习惯固执或重复的行为★50进行一些没有明显意义的古怪行为或动作★51对某些话题或事物有狭隘或过分强烈的兴趣★52鹦鹉学舌的说话备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：没有(A)——孩子的行为是与其年龄相适应的轻度(M)——孩子的行为明显不适应，但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为重度(S)——孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异Ⅰ依附情绪行为题数_______________级别没有轻微严重Ⅱ情绪理解题数_______________级别没有轻微严重Ⅲ情绪表达与调节题数_______________级别没有轻微严重Ⅳ关系与情感题数_______________级别没有轻微严重Ⅴ对物品的兴趣题数_______________级别没有轻微严重Ⅵ感觉偏好题数_______________级别没有轻微严重Ⅶ特殊行为题数_______________级别没有轻微严重第一次评估：孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表领域能力现状描述优劣分析训练目标感知觉优势：劣势：粗大动作优势：劣势：精细动作优势：劣势：语言与沟通优势：劣势：认知优势：劣势：社会交往优势：劣势：生活自理优势：劣势：情绪与行为优势：劣势：第二次评估：孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表领域能力现状描述优劣分析训练目标感知觉优势：劣势：粗大动作优势：劣势：精细动作优势：劣势：语言与沟通优势：劣势：认知优势：劣势：社会交往优势：劣势：生活自理优势：劣势：情绪与行为优势：劣势：第三次评估：孤独症儿童发展情况剖面图孤独症儿童情绪行为表现图孤独症儿童评估结果分析表领域能力现状描述优劣分析训练目标感知觉优势：劣势：粗大动作优势：劣势：精细动作优势：劣势：语言与沟通优势：劣势：认知优势：劣势：社会交往优势：劣势：生活自理优势：劣势：情绪与行为优势：劣势：孤独症儿童康复训练效果评估表一、孤独症儿童感知觉训练效果评估表评估次数第一次第二次评估日期训练时间月天月天评估员代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效1注视光线刺激2注视颜色刺激3灵活追视4追视飘动物体5追视快速运动物体6辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈）7辨认自己的影像8辨认常见物品9辨认1种颜色10辨认2种颜色11找出两种不同的颜色12指出图形拼块的正确位置13指出动物拼块的正确位置14完成物品拼板代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效15完成动物拼图16颜色积木配对17杯下寻物18对图画感兴趣19表现出使用惯用眼20母亲叫名有反应21对突发声作出反应22听到两侧或身后响声，头会转向声源23注意声音24专心聆听音叉响声25专心聆听秒表26别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应。27聆听响板声及转向声源28聆听哨子声及转向声源29聆听摇铃声及转向声源30分辨声音的长、短、强、弱、块、慢31分辨生活中和自然界的各种声音32辨听常见的乐器声33分辨2种以上的铃声或节奏音34对东西碰撞身体时，做出适当的反应35对3种不同触觉刺激作出反应36对自己的衣物湿了有反应代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效37凭触觉配对物品38凭触觉挑选常见物品39凭触觉区分轻重40凭触觉区分干湿41触摸物体的形状42触摸物体按大、小排列43触摸物体按轻、重排列44对3种不同味道作出反应45分辨酸、甜味道46分辨咸、苦味道47辨别食物的冷热48辨别各种味道的浓和淡（如：甜味）49辨别食物的软、硬和滑、粗50识别混合味道的食物51对3种不同气味作出反应52分辨香、臭气味53依气味配对54根据气味，指出或说出常见的食物55根据气味，说出两种水果的名称备注：1、在第一次、第二次对应训练项目下打“√”，表示此次训练的项目。2、在第一次、第二次对应训练效果（显效、有效、无效）下打“√”，表示此项目的训练效果。训练前“中间反应项（E）”训练后评估为“通过（P）”为“显效”；训练前评估“未通过（F）”项目，训练后评估为“中间反应项（E）”则为“有效”；各项目训练后没有变化的为“无效”。二、孤独症儿童粗大动作训练效果评估表评估次数第一次第二次评估日期训练时间月天月天评估员代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效1坐姿双手离地，转动躯干2扶桌子由站转至坐地3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具4独自站立5秒5站立时能弯腰拣拾地上物品6单脚站5秒7单脚站10秒左右轮流8脚尖站8秒9灵活爬行10爬上楼梯11爬下楼梯12臀部移动13坐位转圈14坐姿站起15由蹲站起16站姿动作模仿17往前跌时做出向前踏步反应代号项目训练项目训练效果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效18往侧跌时做出向旁踏步反应19往后跌时作出向后踏步反应20单脚站一边6秒，一边3秒21扶一手走22独自行走5步23双手抱大玩具向前行走24侧向行走25走直线26扶物上楼梯27扶物下楼梯28在15厘米宽的平衡木上交替行走29两步上一级楼梯（不扶物）30两步下一级楼梯（不扶物）31一步上一级楼梯32一步下一级楼梯33踮脚走10步34在平地上倒退走直线5步35脚尖贴脚后跟走3米36脚后跟行走3米37手扶弹跳38原地跳，双脚离地5cm39向前跳10cm40