脑卒中大会 ppt课件

缺血性脑卒中防治—多学科协作中的神经介入放射学第二炮兵总医院新纪元卒中医疗救治中心姜卫剑披露科技部“十五〞科技攻关 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 课题“颅内动脉狭窄支架成形术研究〞负责人〔2004BA714B7〕科技部“十一五〞科技支撑工程课题“颅内外动脉狭窄干预及脑卒中二级预防标准化研究〞的分课题“Winspan颅内支架成形术〞分课题负责人〔2006BA101A00〕国家自然科学基金课题“脑灌注成像在缺血性脑血管病中的比照研究〞负责人〔30670731〕国家自然科学基金课题“基底动脉粥样硬化患者的活体斑块成像研究及监测〞负责人〔81070925〕首都医学开展基金课题“急诊介入医学系统工程研究〞负责人〔首都ZD1999-13〕国产APOLLO颅内动脉支架第一专利人〔ZL02266010.0〕缺血性卒中〔AIS〕的预防分类危险因素与病因可治疗的血管危险因素高血压、糖尿病、脂代谢紊乱可纠正的行为危险因素吸烟、慢性酒精中毒、酗酒、肥胖大动脉粥样硬化*颅外颈动脉、椎动脉和颅内动脉心源性栓塞房颤、急性心梗/左室附壁血栓、心肌病、瓣膜性心脏病其他特殊情况*颈或椎动脉夹层、静脉窦血栓形成卵圆孔未闭、高同型半胱氨血症、高凝状态、镰状细胞病*表示：神经介入可治疗的AIS病因新发AIS占所有新发卒中的85%〔MONICA-北京工程2004〕Stroke2006;37:577-617.神经介入预防AIS的证据神经介入类别证据来源栓子保护装置下的颅外颈动脉支架成形术（CAS）1、美国NIH/NINDS资助的CRESTRCT。结论：对于非外科手术高危患者而言，CAS和内膜剥脱术（CEA）有类似的净效益2、美国公司资助的SAPHIRERCT。结论：对于外科高危患者而言，CAS不差于CEA经验术者作为前提条件颅外椎动脉狭窄成形术、动脉夹层支架成形术、静脉窦血栓形成开通术病例系列研究，尚无高级别循证医学证据颅内动脉狭窄（ICAS：国人常见病，较颅外颈动脉狭窄为多，是AIS最常见原因）支架成形术1、病例系列研究,我国处于国际先进水平2、美国NIH/NINDS资助的SAMMPRISRCT神经介入预防AIS的证据国际上，先后有3个颅内动脉狭窄专用支架获准使用Neurolink支架：2002年8月9日获得美国FDA准许HED-H010004B〔现已停产〕国产Apollo支架：2004年11月19日获得中国SFDA准许-国食药监2004〔试〕第3061225姜卫剑为第一专利设计人发表在美国神经放射学杂志AJNR2007;28:830-4Wingspan支架：2005年8月3日获得美国FDA准许HED-H050001Amm神经介入预防AIS的证据我们先后发表了20余篇与颅内动脉狭窄相关的SCI论文国际上共有IF>6的相关临床论文30余篇，我们有7篇3项研究被列为2004、06和07年世界神经介入进展1.*JiangWJ,WangYJ,DuB,etal.StentingofsymptomaticM1stenosisofmiddlecerebralartery:aninitialexperienceoffortypatients.Stroke.2004;35(6):1375-1380.(IF7.04)2.*JiangWJ,SrivastavaT,GaoF,etal.Perforatorstrokeafterelectivestentingofsymptomaticintracranialstenosis.Neurology.2006(12);66:1868-1872.(IF8.17)3.*JiangWJ,XuXT,DuB,etal.Comparisonofelectivestentingofseverevsmoderateintracranialatheroscleroticstenosis.Neurology2007;68(6):420-426.(IF8.17)4.JiangWJ,XuXT,DuB,etal.Long-termoutcomeofelectivestentingforsymptomaticintracranialvertebrobasilarstenosis.Neurology2007;68(11):856-858.(IF8.17)5.JiangWJ,DuB,LeungTW,etal.Symptomaticintracranialstenosis:cerebrovascularcomplicationsfromelectivestentplacement.Radiology2007;243(1):188-197.(IF6.34)6MaN,JiangWJ,LouX,etal.Arterialremodelingofadvancedbasilaratherosclerosis:a3-teslaMRIstudy.Neurology2021;75:253-258.(IF8.17)7.JiangW-J,YuW,DuB,etal.Outcomeofpatientswith>70%symptomaticintracranialstenosisafterWingspanstenting.Stroke2021inpress.(IF7.04)*表示：被美国卒中协会〔ASA〕列为当年世界神经介入进展的临床研究AIS预防性神经介入的存在问题与建议条目存在问题建议1.手术质量控制（国际上，症状性颈动脉狭窄的手术并发症应<6%）国内有经验医师的并发症<1-2%，但经验少的医师则高达10%以上完善神经介入医师和医疗机构的资质认证制度；培训手术技能、强化职业操守；建立数字化神经介入手术室，进行持续性质量监督与改进；2.多学科合作国内多学科协作精神有待改善建立电子化“病例跟踪”系统和“问责”制度，真正实现“以人为本”宗旨3.高级别循证医学证据国内未进行获得国际认可的RCT研究从基础做起，建立 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 的伦理委员会、独立的数据和安全委员会、独立的监理公司等AIS急性期治疗上世纪90年代重大突破结局良好〔mRS<1〕：治疗组39%，对照组26%净效益13%，NNT=8*源自美国NINDS试验结果NEJM1995;333:1581-1587本世纪头10年重大突破结局良好〔mRS<2〕：治疗组52.4%，对照组45.2%净效益7.2%，NNT=14*源自欧洲ECASS-III试验结果NEJM2021;359:1317-1329AIS3h内IVr-tPAAIS3-4.5hIVr-tPAAIS急性期治疗Time=BrainLancet2021;375:1695-1703AIS急性期治疗多数急性缺血性卒中(AIS)患者在后到达医院抑或其他原因，仅极少数AIS得到“金标准〞r-tPA静脉(IV)溶栓治疗我国AIS急性期治疗现状：在城市医院，<2%的AIS患者接受了“金标准〞治疗IVr-tPA疗效难以令人满意：90天残疾和死亡率几近50%，NIHSS〔美国国立卫生研究院卒中评分〕>10的中-重度者更高(68%)AIS急性期治疗6h内动脉(IA)溶栓改善了AIS结局结局良好〔mRS<2〕：治疗组40%，对照组25%净效益15%，NNT=7*源自美国PROACT-II试验JAMA1999；282：2003-20213h内IV溶栓+IA治疗试验它结合了静脉溶栓的优势〔快〕和动脉溶栓的优势〔开通率高〕*源自美国IMS-III试验 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 InternationalJournalofStroke2021；3：130-137但基于DSMB对587例的 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 结果〔2组疗效无差异〕，5月2日NINDS宣布了停止纳入为了改善患者预后，血管内治疗已经成为一些有条件医院的选项AIS急性期治疗挽救缺血半暗带减小梗死体积增大降低病症性脑出血或2型脑实质出血〔PH2〕主要原那么梗死核心缺血半暗带良性低灌注AIS急性期治疗*源自Stroke1999;30:2043-2052许多研究显示了多数AIS于3h后仍有缺血半暗带3h外影像指导下溶栓、机械开通或多模治疗有其合理性我们的经验和文献资料说明：机械开通率高于动脉和静脉溶栓〔90%vs60%vs50%〕但净效益还不清楚国产Apollo支架后74岁男性患者，进展性卒中36h。基线NIHSS=17，出院时NIHSS=3IAr-tPA20mg后DWIPWIAIS急性期治疗病例53岁男性右利手患者急性卒中9h肌力：左上肢0级，左下肢3级言语模糊不清左侧偏身感觉减低NIHSS=12有高血压、脂代谢紊乱和吸烟史6周前，有同一系统小卒中史6周前病例4周前造影显示右颈内动脉严重狭窄患者拒绝内膜剥脱或支架成形术2周前出院给予最好的药物治疗〔阿司匹林片、立普妥和抗高血压药物〕，发动其戒烟和进行锻炼4周前这次卒中7h后的CT所见与6周前类似病例TTPMTTCBVCBFCBV↓&CBF↓=梗死核心CBF↓=缺血区7hoursafterstroke病例红框-黑框=缺血半暗带RICAocclusionFilterwireplacementWallstent9×40mmBalloon(5×30mm)病例病例用Filterwire伞取出5×3mm的血栓病例血管内治疗4天后CT：半暗带区得到挽救，梗死范围未进一步增大术前NIHSS：12出院时NIHSS：83月结局良好〔mRS=2，生活自理)4天后CTPenumbra吸引导管2021获得欧洲CE注册该技术使用抽吸和机械别离血栓不断更新开展;2021年开发了0.054“的抽吸导管2021新的别离器BoseA,HenkesH,AlfkeK,etal.ThePenumbraSystem:AMechanicalDevicefortheTreatmentofAcuteStrokeduetoThromboembolism.AmericanJournalofNeuroradiology.2021;29(7):1409-1413. PenumbraPhaseI2007PenumbraPivotal2021PenumbraPOST2021PenumbraSPEED2021PenumbraRetroSTART2021TrialPhaseComparisons100%(21/21)82%(102/125)87%(137/157)20072021202110%(2/20)11%(14/125)6.4%(10/157)200720212021TrialPhaseComparisons45%(9/20)33%(41/125)20%*(31/157)200720212021TrialPhaseComparisons*p<0.05vsPivotalwith95%ExactBinomialConfidenceIntervals35%(7/20)25%(31/125)41%*(50/122)200720212021(30dayoutcomes)TrialPhaseComparisonswith95%ExactBinomialConfidenceIntervals*p<0.05vsPivotalDoesRecanalizationMatter?Andwhyaresomanyrecanalizationsfutile?Thereisadistinctgapbetweenracanalizationrateandgoodoutcomes.ExtentofIrreversibleIschemiaComplicationsPatientfactorsAIS急性期治疗未来10年的预期可靠快速的MR/CT半暗带和梗死灶成像平衡开通与PH2/病症性脑出血机械开通远程医疗神经保护医疗资源得到合理利用AIS患者得到最正确效劳AIS发病呼叫120或999初级卒中中心或社区医院高级卒中中心区域性交互式远程卒中医疗网络IV神经保护剂、病史、CT院前EMS、IV神经保护剂自家车，或出租车<4.5h小卒中IVr-tPA就地治疗患者实时图像、CT图像等*<4.5h大卒中IVr-tPA*>4.5h大卒中IV神经保护剂高级卒中中心<4.5h小卒中IVr-tPA<4.5h大卒中IVr-tPA>4.5h大卒中“半暗带〞评估PDM/FVM/CDM/CCM血管成像MRA/CTA/TCD/US/DSA个体化血管内治疗卒中单元IV神经保护剂有血管内治疗适应证？无禁忌证？是否AIS治疗性神经介入的存在问题与建议条目存在问题建议1.AIS急性期血管内治疗的有效性资料相对匮乏进行多中心随机对照研究，拿出高级别循证医学证据2.机械开通器械Penumbra吸栓-美国依赖国外产品MERCI取栓-美国激励原创和创新，加快转化医学进程3.远程卒中网络平台无配套的法规、行规尽快完善网络医疗的相关法规与行业准则床位32卒中单元亚单元424h急诊24h检验24hCT神经介入床位30NCU床位13神经外科床位30高级支持初级支持医师4康复师4护士1624h高级神经影像特殊检验