淋巴结肿大间的鉴别诊断

发布时间：2010-01-09发布者：丁建(接见人次：2193)一、感染性淋奉承肿大（一）非特异性淋奉承炎由局部组织的急慢性感染引起的相应引流地域的淋奉承肿大称非特异性淋奉承炎一般急性炎症时肿大的淋奉承有痛苦及压痛 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面圆滑呈严格的限制性有时可见淋巴管炎所致的“红线”自原发病灶走向局部肿大的淋奉承局部皮肤可有红肿热痛的炎症表现常常伴有发热及白细胞增高经治疗后淋奉承常可减小慢性非特异性淋奉承炎常为相应地域的慢性炎症的结果肿大的淋奉承硬度中等常无局部红肿热痛的急性炎症表现急性非特异性淋奉承炎的特色是局部感染和相应地域的淋奉承肿大并存如面部五官或头颅的急性感染常引起颈部颌下耳后枕后等处的淋奉承肿大；躯干上部乳腺胸壁的急性感染引起腋窝淋奉承肿大；下肢及会阴部感染引起腹股沟淋奉承肿大慢性非特异性淋奉承炎最常见的部位是颌下淋奉承常见于过去有鼻咽喉或口腔感染者其次是腹股沟淋奉承由下肢及生殖器官的慢性炎症所致（二）特异性感染性淋奉承肿大1、淋奉承结核分为原发性和继发性两种，无其余原发结核病灶可寻者为原发性淋奉承结核，在胸肺腹或生殖器等病灶以后出现者为继发性淋奉承结核。淋奉承结核最好发部位是颈淋奉承群，结核杆菌大多经扁桃体蛀牙侵入形成原发性淋奉承结核，少量继发于肺或支气管结核，颈部一侧或两侧多个淋奉承肿大，大小不等，早期肿硬无痛，进一步发展淋奉承与皮肤及淋奉承之间互相粘连融，合成团形成不易挪动的团块，后期干酪样坏死液化形成寒性脓肿，从而破溃慢性溃疡瘦管形成，愈合后留有瘢痕，较严大病例可有浑身结核毒性症状如低热盗汗消瘦等。2、丝虫性淋巴管炎和淋奉承炎斑氏丝虫和马来丝虫感染可引起慢性淋巴管炎和淋奉承炎临床症状依据病变部位而异最常有于腹股沟淋奉承若并发下肢淋巴管回流受阻可引起下肢橡皮肿诊断依靠居住流行区局部症状嗜酸性粒细胞增加夜间检查外周血找到微丝蚴3、性病性淋奉承肿大1）软下疳：乃杜克（Ducrey）嗜血杆菌（软性下疳链杆菌）引起的生殖器痛苦性溃疡表面覆盖绿色坏死溢出物一侧或两侧腹股沟淋奉承肿大明显痛苦及压痛易化脓破溃溃疡基底脓涂片或发炎淋奉承穿刺脓液涂片中可找到大批软性下疳链杆菌2）性病性淋巴肉芽肿：由沙眼衣原体L1L2和L3血清型所致主要病变在淋巴组织开初在外生殖器肛门直肠等处可出现无痛小丘疹或溃疡数往后即愈此后腹股沟淋奉承肿大痛苦破溃可出现多发瘘管女性的淋奉承病变多在直肠四周后期淋奉承纤维化鉴别主要赖于病史病理及病原学检查（3）腹股沟肉芽肿：是肉芽肿杜诺凡（Dono-vania）杆菌引起的生殖器及周边部位的无痛性肉芽肿性溃疡鉴别主要靠组织涂片找到（Dono-vania）小体（4）梅毒性淋奉承肿大：感染梅毒3周左右在外生殖器出现硬性下疳以后1周左右常出现对称性腹股沟淋奉承肿大质硬不红不痛不交融不粘连诊断主要靠病史下疮史皮疹及血清学检查等5）艾滋病（AlDS）性淋奉承肿大：易出现致命性条件感染如卡氏肺梅子虫肺炎病程中可并发肿瘤如Kaposi瘤子有些人发展为慢性淋奉承综合征表现为浑身淋奉承肿大以腹股沟淋奉承肿大最为明显诊断主要靠病史及血清学检查4蛇毒性淋奉承炎被毒蛇咬伤除出现局部症状外常常还引起相应部位的淋巴管及淋奉承发炎诊断主要靠病史（三）浑身性感染引起的淋奉承肿大很多浑身感染性疾病都可致淋奉承肿大范围一般较广痛苦或压痛可不明显常伴有发热肝脾肿大等常有的有以下几种1、传染性单核细胞增加症由EB病毒引起常见于青少年病程呈自限性一般1～2周主要表现为不规则发热咽峡炎淋奉承肝脾肿大血中淋巴细胞增加并有异常淋巴细胞出现血清嗜异性凝集试验阳性2、风疹风疹病毒引起的常有呼吸道传得病常见于小儿淋奉承肿大与皮疹同时出现拥有诊断意义发1～２后皮疹迅速充满躯干及四肢手掌及足底常无疹淋奉承肿大最常有于耳后枕骨下颈后部为其特色皮疹一般连续3d后减退肿大的淋奉承常需数周后才能完整恢复3、麻疹常见于小儿开初有发热及上呼道卡他症状麻疹部膜斑（Koplikspots）为本病早期特色发热3～５d出疹手心足底亦有疹出疹时浑身淋奉承肝牌可肿大4、猫抓病主要经过猫的抓咬所致的急性传得病过去以为是一种病毒目前更偏向于为一种渺小多形性革兰阴性杆菌所致被抓处皮肤可见疱疹脓瘤结痂或小溃疡形成可有数周的微热抓伤后1－2周相应引流地域淋奉承肿大有压痛有的淋奉承可化脓特异性抗原皮内试验阳性脓液细菌培养阴性饱和银染色找到多形性革兰阴性小杆菌5、恙虫病为恙虫病立克次体感染流传媒介恙螨幼虫叮咬处出现丘疹成水疮后破裂中央坏死扣褐色痂称焦痴焦痂周边淋奉承肿大压痛不化脓浑身浅表淋奉承轻度肿大皮疹常于第5～7d出现斑疹或斑丘疹胸背腹部许多部分病例可有肝脾肿大自然病程3周左右外斐反应Oxk株阳性可确诊6、布氏杆菌病有长远发热多呈弛张热部分呈波涛型最具特别性多个关节酸痛睾丸炎出汗多有病牛羊接触史血清凝集试验有助于诊断7、腺鼠疫淋奉承肿大为流行时最初出现的病变腹股沟淋奉承最初累及挨次为腋下颈部淋奉承常有较重的浑身症状淋奉承肿痛可融化化脓破溃脓液中找到鼠疫杆菌可确诊8、猩红热淋奉承肿大多在颈部及颌下浑身皮肤呈猩红色斑疹并在减退后脱屑有草莓舌咽峡炎咽拭培养常有乙型A组链球菌生长9、钩端螺旋体病常有脚肠肌痛苦及压痛咯血黄疽局部淋奉承肿大占20％浑身淋奉承肿大15％最常有为腹股沟淋奉承其次为腋窝淋奉承钩端螺旋体凝集溶解试验超出1:400效价为阳性有较高特异性和矫捷性10、鼠咬热由鼠类咬伤所至的急性传得病病原为小螺菌所至者出现高热局部硬结性溃疡局部淋奉承肿大有压痛皮疹等11、弓形虫病称弓形体病为人兽共患疾病弓形虫为孢子纲球虫目原虫其终宿主为猫及猫科动物鸟类哺乳类动物及人为中间宿主人的感染与吞食未煮熟的肉类或饮用污染卵囊的水有关病情轻重不一限制性者以淋奉承炎为最常见常累及颈及腋下淋奉承大小不一无压痛常伴低热等浑身症状确诊有赖于病原及免疫学检查12、兔热病是土拉杆菌所致的急性传得病主要表现发热皮肤溃疡局部淋奉承肿一大叫吸道症状眼结膜充血等有野兔接触史或昆虫叮咬史确诊有待于细菌分别和阳性免疫反应13、黑热病患者有高热肝脾淋奉承肿大贫血白细胞减少骨髓中可找到利什曼小体二、肿瘤性肿大1、白血病白血病常有淋奉承肿大，但其肿大的程度对各型白血病并没有鉴别意义。一般说来急性或慢性淋巴细胞性白血病时，淋奉承肿大较明显。急性非淋巴细胞白血病和慢性粒细胞性白血病也可有淋奉承肿大。但其部位数目均不如淋巴细胞白血病那样广泛和明显，依据血和骨髓细胞总数明显高升为特色。外周血中大多为天真和成熟中性粒细胞可与慢性淋巴细胞性白血病鉴别，后者淋奉承可肿大并粘连成团块，此时质硬但无压痛，肝脾肿大也常很明显血象及骨髓象检查可资鉴别。2、恶性淋巴瘤分为Hodgkin病及非Hodgkin淋巴瘤两类。两者均以慢性进行性无痛性淋奉承肿大为特征，于颈部锁骨上窝或腋下者易早期发现；于胸部腹部者在未出现压迫症状从前不易早期发现。肿大的淋奉承早期较软能活动无压痛增大迅速时则质较硬可有轻压痛有时肿大的淋奉承可临时自行减小易误诊为淋奉承炎后期除广泛的淋奉承肿大外还有肝硬肿大及浑身毒性症状诊断主要靠淋奉承针吸活检或淋奉承活检表现为正常淋奉承构被破坏Hodgkin病表现为细胞多形性及特色性Reed－sternberg（R-S）细胞（镜影细胞）；非Hodgkin淋巴瘤表现为单一形态的瘤细胞或淋巴组织细胞无R-S细胞疾病后期淋巴瘤可入侵骨髓此时和淋巴细胞性白血病很难鉴别3、浆细胞瘤1）多发性骨髓瘤：为浆细胞异常增殖的恶性肿瘤常见于40岁以上中老年临床主要表现为骨痛病理性骨折贫顺免疫球蛋白异常诊断主要为三个方面：①骨骼有溶骨性伤害；②骨髓中异常浆细胞（骨髓瘤细胞）浸润大于10％；③血或尿中出现大批M蛋白多发性骨髓瘤。常有髓外浸润而引起淋奉承肿大骨髓瘤后期可在血中大批出现骨髓瘤细胞常＞20%绝对值＞×109/L称为浆细胞白血病。2）原发性巨球蛋白血症：为分泌大批IgM的浆细胞样淋巴细胞恶性增生性疾病发病年龄多在50岁以上临床表现为贫血出血肝脾淋奉承肿大及因为血黏度增高引起的神经症状视力阻碍雷诺现象血管栓塞症状等血清电泳出现M成分免疫电泳证明为单克隆IgG骨髓中有典型的浆细胞样淋巴细胞浸润可以确诊（3）重链病：为一类浆细胞或异常淋巴细胞恶性增生并产生大批单克盛大链和重链片段的疾病发病多在40岁以上临床表现各异但多有淋奉承肿大连续蛋白尿无骨骼伤害征诊断主要靠血清免疫电泳及有关物理化学特征而定4、组织细胞增加症1）恶性组织细胞病（恶组）：常表现为高热贫血出血淋奉承肝脾肿大全血细胞减少浑身衰竭诊断主要靠屡次骨髓涂片及淋奉承活检找寻形态万千的异常组织细胞和多核巨噬细胞该病应与反应性组织细胞增加相鉴别后者为数目增加而形态正常的组织细胞2）组织细胞增生症X：又称朗格罕（Lange-rhan）组织细胞增加症为一组少见的病因不明的病理上主要以分化较好的组织细胞增生为特色的疾病病变累及肝脾淋奉承肺骨髓皮肤等又依据细胞分化程度分为三型：①勒一雪（Letterer－Siwe病）多于1岁之内发病高热红色斑丘疹呼吸道症状肝脾淋奉承肿大为主要表现；②韩一雪一柯（Hand－Schuller-Christian）病常见于少儿及青年颅骨缺损突眼和尿崩症为三大特色；③骨嗜酸性肉芽肿多见于少儿以长骨和扁平骨溶骨性破坏为主要表现本症诊断及分型要依据临床放射及病理检查综合考虑有条件证明组织细胞为朗格罕细胞则诊断更为确实三、变态反应性淋奉承肿大、反应性淋奉承炎某些药物或生物制品可引起机体发热皮疹淋奉承肿大等由一般化学药物引起者称药物热如胼屈嗪甲基多巴异烟肼苯妥英钠等各种疫苗等生物制品引起者称血清病2、成人Sail病成人患少年型类风湿性关节炎主要表现为寒战高热淋奉承肝脾可轻度肿大并有一过性红色斑丘疹而肌肉及关节痛其实不明显少量可并发多发性浆膜炎（心包炎胸膜炎等）白细胞增多中性粒细胞为主血沉快但找不到明显感染灶查血中类风湿因子抗核抗体狼疮细胞等均阴性抗生素治疗无效大批水杨酸治疗或并用肾上腺皮质激素治疗有较好成效除个别患者数年后可发生关节畸形外其余多数预后优异但可复发3、变应性亚败血症又称做Wissler-Fanconi综合征常见于少儿主要表现为长远屡次发热屡次发生的一过性多形性皮疹及关节症状淋奉承肝脾肿大白细胞增高血沉快临床上近似败血症但血骨髓培养阴性抗生素治疗无效而皮质激素有效诊断本病须消除败血症风湿热及类风湿性关节炎本症与成人Still病的差别在于本病常见于少儿关节症状轻极少引起关节畸形4、急性坏死增生性淋奉承病青少年常见主要表现为高热颈腋下肺门等处淋奉承肿大浅表淋奉承有压痛一过性白细胞减少抗生素治疗无效皮质激素治疗有效病理检查示淋奉承广泛凝固性坏死四周有反应性组织细胞增生无中性粒细胞浸润预后优异5、系统性红斑狼疮（SLE）常见于中青年女性有长远不规则发热典型皮疹关节症状多器官伤害症状白细胞降低免疫学异常等部分病例伴局部或浑身淋奉承肿大四、其余淋奉承肿大1、结节病为病因不明的多系统肉芽肿性疾病淋奉承肿大可达核桃大小质硬不粘连肿大的淋奉承可在颈部滑车上腋窝并易入侵深部淋奉承x线可显示结节样肺泡炎肺门及纵隔淋奉承肿大皮肤Kveim试验阳性结核菌素皮试阴性此点可与肺门淋奉承结核及淋巴瘤鉴别淋奉承活检示上皮样细胞肉芽肿但无干酪样变2、脂肪堆积病常有的有Niemann－Pick病Gaucher病多发于婴儿及少儿两种病临床很相似均有原由不明的肝脾淋奉承肿大骨伤害神经系统症状全血细胞减少诊断及鉴别主要靠骨髓及脾穿刺物中找到特别的泡沫细胞（Niemann－pick细胞）和葱皮样细胞（Gau－cher细胞）后者亦可在慢性粒细胞性白血病hodgkin病及多发性骨髓瘤的骨髓片中找到但其均不缺少葡萄糖脑苷脂酶此点可资鉴别。