毛细血管渗漏综合征诊治策略

会计学1毛细血管渗漏综合征诊治策略3/6/20212定义毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，引起液体渗漏到组织间隙，并有白蛋白等大分子物质渗漏到组织间隙，引起组织间胶体渗透压增高从而引起浆膜腔积液、全身水肿、低氧血症、低血容量休克、低蛋白血症为主要表现的临床综合征。最早于1960年由Clarkson等报告。capillaryleakagesyndrome;CLSClarksonB。ThompsonD，IlorwithM，eta1．Cyelicaledemaandshockduetoincrea．,a÷dcapillary．permeability[J]．AmJMed，1960。29：193-216．第1页/共45页与系统性毛细血管渗漏综合症（SCLS）相区别除临床表现相似外，主要从以下几方面鉴别：CLS有明确的病因和诱因SCLS水肿表现为反复发作，CLS只发作一次，随原发病的治疗及好转，CLS不再发作CLS病人多数无异常γ球蛋白血症，SCLS多数有异常γ球蛋白血症。3/6/20213第2页/共45页目录CLS机制诊断治疗第3页/共45页目录CLS基础机制诊断治疗第4页/共45页3/6/202161.Pathogenesis第5页/共45页毛细血管管径一般为6-8μm一层内皮细胞+基膜组成+少许结缔组织通透性较大，有利于血液与组织细胞之间进行物质交换毛细血管是新旧物质交换的场所，也称为微循环3/6/202171.Pathogenesis第6页/共45页毛细血管电镜结构分类分类特点分布连续毛细血管continuouscapillary细胞紧密连接等，基膜完整，胞内有吞饮小泡结缔组织、肌组织、肺和CNS有孔毛细血管fenestratedcapillary内皮细胞不含核的部分很薄，有许多贯穿细胞的孔，孔径60-80nm。胃肠粘膜、某些内分泌腺和肾血管球血窦sinusoid有孔，内皮细胞间有间隙，基板肝、脾、骨髓、一些内分泌腺3/6/20218第7页/共45页3/6/202191.Pathogenesis毛细血管通透性内皮细胞的孔能透过液体和大分子物质吞饮小泡输送液体细胞间隙有不同基板能透过较小的分子，但能阻挡大分子物质，如蛋白质O2、CO2和脂溶性物质等，可直接透过第8页/共45页微循环3条途径：迂回、直接、A-V短路功能：物质交换、调节体温、调节循环血量调节：神经、体液、代谢、自动3/6/202110第9页/共45页微循环3/6/202111第10页/共45页组织液生成与回流的动态平衡——滤过--重吸收学说3/6/2021122.Pathogenesis四种压力，两对力量有效滤过压＝(毛细血管血压+组织液胶体渗透压)-(血浆胶体渗透压+组织液静水压)第11页/共45页两对主要力量3/6/202113第12页/共45页影响组织液生成增加的因素3/6/2021142.Pathogenesis毛细血管血压升高毛细血管前阻力血管扩张Cap后阻力增加血浆胶体渗透压当血浆蛋白减少淋巴回流受阻第13页/共45页CLS常见原因：脓毒血症、体外循环，严重创伤，大面积烧伤、重症胰腺炎、毒蛇咬伤、造血干细胞移植，药物作用（如IL-2）等3/6/2021152.Pathogenesis第14页/共45页病理生理过程3/6/2021162.Pathogenesis低氧血症MODS第15页/共45页血管内皮的损伤氧化应激(oxidativestress)：机制复杂,主要表现为氧自由基的过氧化反应，引起细胞膜脂质过氧化、蛋白质和核酸变性,导致不可逆损伤。脂质过氧化可改变细胞的转运功能和酶的功能。内皮细胞粘附分子和细胞因子 中性粒细胞与内皮细胞的粘附是多种血管性疾病病理变化的重要阶段。系由细胞表面的粘附分子介导的。同型半胱氨酸 ，NO肾素-血管紧张素系统(RAS) 血流动力和血管应力 3/6/202117第16页/共45页参与的介质LPS•TNF•白细胞介素氧自由基•血小板活化因子•花生四烯酸代谢产物•氧自由基•肽类炎症介质3/6/2021182.Pathogenesis第17页/共45页细胞因子介导学说：TNF、IL-1、IL-8[1]血管内皮损伤学说全身炎性反应学说补体介导学说[2]3/6/2021192.Pathogenesis1.OberhoherA，OherhoherC，MoldawerLL，eta1．Cytokineheimmuneresponseinnormalandcriticallyillstates[J】．CritCareMed，2000．28(4)：3-signaling—regulationoft12．2.LofdahlCG，SolvellL，LaureilAB，eta1．Systemiccapillaryleaksyn·dromewithmonoclonalIgGandcomplementaherations．AcaBereporton¨episodicsyndrome[J]．ActaMedStand．1979，206(5)：405-412．第18页/共45页病理生理过程3/6/2021202.Pathogenesis低氧血症MODS第19页/共45页目录CLS机制诊断治疗第20页/共45页诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ---1诊断CLS的金标准为输入白蛋白后，测定细胞外水(ECW)一菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶体渗透，1≤的不同反应。此方法安全、无刨，但需要大量价格昂贵的仪器设备，不易临床推广目前，依靠病史、临床表现和规实验窜检查即可考虑CLS的诊断。3/6/2021MarxG。VangerowB，BurezykC。eta1．Evaluationofnoninvasivedeterminantsforcapillaryleakagesyndromeinsepticshockpatients[J]．In．tensiveCareMed，2003，26(9)：1252-1258．2.Pathogenesis第21页/共45页诊断标准--2临床诊断：特征：低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征伴随全身水肿和异常γ球蛋白血症具体表现为血压下降、体液潴留、体质量增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症严重时引起心、肺、肾等MODS。3/6/202123IntensiveCareMed，2000，26(9)：1252-1258．TianJ．Hydroxyethylstarchandcapillaryleaksyndrome[J]．AnesthAnalg．2004．98(3)：768-774．第22页/共45页诊断标准--3毛细血管渗漏期：由于大量血浆外渗引起严重低血压，广泛水肿，弥漫性水肿、腹水，胸腔、心包积液，心、脑、肾循环血容量严重不足，低血容量休克引起急性肾小管坏死致急性肾功能不全；实验室检查示：血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。恢复期：血浆、大分子物质回渗，血管内容量恢复此时若继续大量补液，常会引起急性肺间质水肿、肺泡萎缩、气体弥散障碍、动静脉血分流增加、血氧含量下降、氧转运量减少、低氧血症和组织缺氧，形成恶性循环，是死亡的主要原因。有研究表明几乎没有肺水肿发生在急性渗漏期，而均发生在恢复期，故在有条件时，要在血流动力学监测的条件下补液。3/6/202124IntensiveCareMed，2000，26(9)：1252-1258．TianJ．Hydroxyethylstarchandcapillaryleaksyndrome[J]．AnesthAnalg．2004．98(3)：768-774．第23页/共45页临床分期渗漏期：表现为全身毛细血管通透性增加，有效血容量不足，组织灌注不足，临床表现为进行性水肿，多浆膜腔积液，低蛋白血症，如治疗不及时易发展为MODS；恢复期：毛细血管通透性逐渐恢复正常，，大分子物质回流，组织间液回流，，血容量增加，临床上表现为水肿消退，BP、CVP回升，如治疗不当易出现急性左心衰，急性肺水肿。3/6/202125ResuscitationfromhemorrhagicshockMl／／IvaturyRR，eds．Penetratingtrauma．NewYork：WilliamsWilkim。1996：183-194．AnnInternMed．1999．130(11)：905-909．第24页/共45页目录CLS机制诊断治疗第25页/共45页原则原发病治疗液体治疗提高胶体渗透压改善毛细血管通透性改善氧供抗炎症介质3/6/2021273.treatment第26页/共45页3.1处理原发病、减轻应激程度减少炎性介质的作用。如对脓毒症患者进行早期集束化治疗，对创伤失血的患者及时止血、输血治疗等。3.2维持有效循环血容量3/6/2021283.treatment第27页/共45页3.3液体治疗液体治疗是CLS治疗的关键•应根据不同阶段病理生理特点选择恰当的液体种类•不同液体各有优点，如何使用存在争议3/6/2021EuropeanJournalofAnaesthesiology2003;20:429–442第28页/共45页羟乙基淀粉hydroxyethylstarch，HES概况：羟乙基淀粉：是一类由支链淀粉衍生出的高相对分子质量复合物。生化特性：1.取代级，MS：葡萄糖分子的羟乙基取代程度---清除半衰期2.平均相对分子质量---扩容效力3.C2／C6比率：葡萄糖C2位与C6位上羟乙基基团的个数比---决定羟乙基淀粉代谢的快慢。对凝血系统和肾功能的影响也越显著。低相对分子质量、低取代级及低C2／C6比率羟乙基淀粉其扩容持续时间虽不如高相对分子质量者，但对红细胞聚集和血浆黏滞度等血液流变学指标的改善作用均强于后者。3/6/202130第29页/共45页第一代羟乙基淀粉---高相对分子质量、高取代级(480／0.7)706代血浆平均作用时间约为24h，和5％白蛋白的容量扩张效应相当但对凝血系统的影响和在体内的蓄积限制了它在临床的使用。容量效率低而肾功能影响大体内蓄积时间长，>20天变态反应率较高无堵塞和防止毛细血管渗漏作用3/6/202131第30页/共45页分子量3/6/202132HFS450HES200HES130MW450000200000130000MS0.70.5/0.60.4C/C6:15:19:1持续时间h8-124-6/8-124-6防堵CLS——++第31页/共45页羟乙基淀粉治疗机理生物物理作用：堵塞毛细血管渗漏生物化学作用：抑制炎症反应3/6/202133AnnClinLabSci,2005;35:174-183Shock，2006，25(2)：103一116第32页/共45页3/6/202134霍斯万汶分子量200KD130KD取代级0.50.4C2/C65:19：1扩容效果100%4-6小时100%4-6小时凝血功能有影响影响小剂量限33ml/Kg50ml/Kg蓄积风险长期使用有长期大量使用无婴幼儿适应症无有肾功能不全禁忌Cr>2mg/dl中度肾功能不全患者，尿量>400ml第33页/共45页胶体溶液容量效力的比较6%贺斯100%白蛋白右旋糖酐60明胶70%Ringers液4小时100%6小时1-2小时30%3/6/202135第34页/共45页3/6/202136明胶羟乙基淀粉成分/原料琥珀酰多聚明胶中分子羟乙基淀粉分子量30-40KD130KD扩容效果75%2-3小时100%4小时凝血功能有较小影响影响最小剂量限制?50ml/kg蓄积风险无无婴幼儿适应症无有肾功能不全禁忌无中度肾功能不全患者，尿量>400ml毛细血管渗漏无防堵毛细血管渗漏第35页/共45页Asnoted,thedebateregardingtheappropriateresuscitativefluidforcapillaryleakremainscontentious,withcrystalloidandcolloidenthusiastsbrandishingtheircollectionofsupportingstudies.Fewifanystudiestakeintoconsiderationthatcapillaryleaksyndromeisamovieandnotasnapshot.Itmaybethatbothgroupsarecorrect.3/6/2021CritCareMed2003Vol.31,No.8(Suppl.)第36页/共45页Whencapillaryleakisatitspeak,water,electrolytes,andsmallandlargeproteinsleak.TheadministrationofproteincontainingfluidatthattimemightsimplyincreaseIFSCOP.Ontheotherhand,oncetheleakhasstoppedbuttheIFSisflooded,thejudicioususeofcolloidfluidsmightincreasecapillaryCOPandincreasethereturnoffluidtotheintravascularspace.Totestthishypothesismosteffectivelywouldrequiretheuseofanaccuratemarkerofleakorstudiesfocusedontheclinicalphaseofcapillaryleak.3/6/202138第37页/共45页CLS渗漏期晶体液更容易渗漏，一般不作首选•天然胶体（血浆，全血，红细胞、白蛋白等）,在CLS渗漏期白蛋白也能渗透到组织间隙，导致更多水分渗透到组织间隙，可能增加死亡率•右旋糖酐、明胶体内半衰期短，扩容效果较差•中分子羟乙基淀粉可选用，效果较好3/6/202139第38页/共45页CLS恢复期恢复期毛细血管通透性逐渐恢复，大分子物质回流人血管内，血容量增加。如果补液过量，很容易发生急性肺水肿等并发症。此期应在严密监测下进行液体治疗，一般需要限制补液甚至应用利尿药物。3/6/202140第39页/共45页4．4机械通气在CLS的渗漏期，肺间质的液体渗出使肺顺应性降低，通气阻力增高，换气效率降低，此病理过程与急性呼吸窘迫综合征相似。因此，机械通气宜参照急性呼吸窘迫综合征治疗原则，采用肺保护性通气策略Ⅲo。应用呼吸机辅助通气支持呼吸，维持有效的通气与挽气功能，改善氧合，纠正低氧血症。除提高吸氧浓度、延长吸气时间外，还可选择适合患者的最佳机械通气，增加呼气末正压(PEEP)及最低氧浓度，避免氧中毒。3/6/202141第40页/共45页改善毛细血管通透性在CLS渗漏期应用肾上腺皮质激素可起到抑制炎性反应、降低毛细血管通透性、减轻渗漏的作用。目前，多 数学 数学高考答题卡模板高考数学答题卡模板三年级数学混合运算测试卷数学作业设计案例新人教版八年级上数学教学计划 者认为小剂量肾上腺皮质激素即可达到上述效果，同时可避免大剂量应用所诱发的高血糖和相关的免疫抑制¨3/6/202142第41页/共45页目前，在临床上危重患者出现毛细血管渗漏综合征尚无特异性的预防与治疗方法，主要为经验性治疗。处理的目的仅是尽快恢复血容量、改善低血氧、提高胶体渗透压、减轻渗漏程度等。其目的是为了减轻炎性反应或促进某些抑制炎性反应的物质释放，达到减轻炎性反应的疗效。因其发展快、危险性高，在临床过程中应警惕CLS的出现。3/6/202143第42页/共45页3/6/202144第43页/共45页HydroxyethylStarch130/0.4:Does“ModernModern”MeanSafe?HES130/0.4ispromotedforitsrapidplasmaclearance,whichdoesnot,however,implylowtissuestorage.OnethirdofadministeredHES130/0.4cannotberecoveredinplasmaorurinewithin24hanevengreaterproportionthanthatforHES450/0.7(19%–23%).GreatertissuestoragemightberelatedtothehighC2/C6ratioofHES130/0.4(9vs5forHES450/0.7).Inanewcasereport,apatientreceivingHES130/0.4forsepticshockdevelopedacuterenalfailurewithbiopsy-provenosmoticnephrosis.Inconclusion,beforeallegingitssafety,HES130/0.4needstobeevaluatedinrigorouslarge-scalerandomizedtrials.InternationalAnesthesiaResearchSociety，Vol.109,No.4,October20093/6/202145第44页/共45页