【Applicabletolecturetrainingworkreport】《手术室感染预防与控制》手术室感染预防与控制前言手术室是外科系统进行手术治疗的场所,感染是外科领域中常见的严重并发症,控制手术感染的发生,是手术成败的关键之一;手术室及参与手术医务人员必须提高对医院感染的认识,才能更有效的预防与控制医院感染,确保医疗质量和医疗安全;2005年12月11日,宿州,10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况,其中9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术,患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物,之后于上午10点,在这间手术间进行了眼科手术,一直持续到下午一点多,十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……宿州眼球事件前言前言其他感染事例——2008年西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科发生医院感染,9名新生儿死亡。——2008年,某妇幼保健院陆续发生新生儿疑似感染肺炎克雷柏杆菌事件,其中死亡的1名患儿与治愈出院的1名患儿均检出肺炎克雷柏杆菌,5名在院新生儿有疑似感染症状。——2009年天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件,6例重症感染患儿中5例患儿死亡。——2009年山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院47名血透患者中20名患者感染丙肝。——2009年安徽霍山县医院58名血透患者中28名患者感染丙肝。——2009年,甘肃、江苏、安徽的安庆和寿县、广东、云南、吉林相继发现血液透析患者感染丙肝。前言感染来源1感染的危险因素2感染控制的目的3感染控制的措施4感染来源手术切口部位感染的致病菌,可来源于医护人员、医院环境和病人。引起清洁伤口感染大部分是外源性污染,可来自于工作人员和环境,细菌大多数是病人自身携带的;清洁伤口以外的感染,多来源于肠胃道、呼吸道等部位。医护人员环境病人感染来源一、医护人员(一)手部皮肤手术室各类成员的手是手术切口感染的潜在来源,通过卫生洗手,有效的刷手,穿戴手术衣和手套,可对病原微生物形成有效地屏障。(二)鼻咽部鼻咽部寄居的微生物会因讲话、咳嗽、打喷嚏而播散至周围环境,经直接接触传染给患者。(三)皮肤和毛发所有进入手术室的人员均是造成环境污染的来源,其皮肤、毛囊、汗腺和皮脂腺充满微生物菌落,以头颈部、腋窝、会阴和手足最多,平均每分钟每个人的皮肤会掉落4000~10000个微生物,最常造成感染的是金葡菌,其感染程度与皮肤、毛发的清洁和头发的长短有关。感染来源二、环境(一)空气和尘埃中携带有微生物:可以来自上呼吸道,人员走动时的散布;带菌的微粒可能会直接落入手术切口,或先落到器械物品上而后污染手术切口;由于重力的作用,微生物容易聚集在地面上新鲜空气在室内流通,能降低微粒的密度;(二)手术器械、医疗用品误用未灭菌或使用包装不符合要求、灭菌不合格、过期包、潮湿的器械包和敷料包等实施手术→造成严重的手术切口感染。(三)微生物生长、繁殖的环境因素1、温度,大部分微生物会在20-37℃繁殖最快;2、湿度,细菌在潮湿的环境中容易滋生;3、酸碱值,大多数细菌喜欢在中性或偏碱的环境中生长,环境PH值一旦发生改变,会影响细菌的生长和繁殖。感染来源三、患者自身感染(一)人体应对感染的三种防御机制皮肤和粘膜:皮脂腺分泌的物质可抑制细菌的滋生;汗水可冲刷掉细菌;鼻腔、口腔和呼吸道的粘膜也有清理细菌的作用,皮肤破损时,会导致该防御机制出现故障。炎症反应:当病原体等抗原侵入人体时,相应部位血流会增加,中性粒细胞、单核细胞会先后进入该部位吞噬、溶解病原体。死亡的白细胞导致脓的产生。细胞和体液免疫反应:分别由T淋巴细胞核B淋巴细胞介导的免疫反应。手术和麻醉用药皆会不同程度的影响人体免疫系统的正常功能。(二)自身感染病人自身的菌群是重要的手术切口感染的来源。感染来源感染来源1感染的危险因素2感染控制的目的3感染控制的措施4感染的危险因素影响手术部位感染的危险因素类别危险因素病人年龄、营养状况、疾病影响、过度肥胖、远处感染灶、鼻腔携带金黄色葡萄球菌、免疫反应改变、术前住院时间手术手术室布局与环境、手术类型、手术人员外出、刷手时间长短、皮肤消毒、术前备皮、抗菌剂洗涤、手术时间长短、预防性抗生素的使用、器械灭菌不完全、手术部位有异物植入、手术技术感染的危险因素病人自身因素1、年龄:婴幼儿免疫系统发育不完全;老年人免疫功能衰退,易造成术后感染。2、营养状况:营养不良不利于伤口愈合,从病理生理学角度考虑营养不良影响免疫系统,从而增加感染率。3、疾病的影响:基础疾病严重,如患有糖尿病、恶性肿瘤等,术后易发生感染。疾病造成患者免疫能力下降有关。4、过度肥胖:体壁脂肪组织过多,使手术切口过大;或组织暴露困难,手术难度增大,手术时间延长;脂肪组织血液供应较肌层减少,因而肥胖者术后感染的危险性较高。5、远处感染灶:患者本身存在感染灶,即使感染灶与手术区域很远,但其术后伤口感染率要大大高于非感染灶患者。因此,术前治愈原有的感染灶,对降低术后感染的发生有很大的意义。6、鼻腔携带金黄色葡萄球菌:手术切口感染中金葡菌是最重要的病原菌。最近的研究
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明,内源性金葡菌感染的危险性在增加。消除鼻腔携带金葡菌,理论上可减少手术伤口感染率。7、免疫反应改变:患者使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗,均增加术后感染几率。8、术前住院时间:由于术前住院时间越长,医院内的耐药菌株在患者体内定植的可能性就越大,进而增加了术后感染的危险性。感染的危险因素手术有关因素1、手术室的布局与环境:手术室在设计中不完善,区域划分不清,洁污通道不分,容易造成交互污染,引发交叉感染。2、手术类型:手术类型不同,感染率也不尽相同。资料显示矫形外科手术感染率为0.8%,而心脏外科为2.5%,乳腺活检、肿块切除和乳房切除的手术感染率分别为3.3%、6.6%和19.0%3、手术人员外出:有研究表明,未穿外出衣的人员污染明显,洗手衣细菌菌落数高于穿外出衣人员2.2-2.43倍。4、刷手时间长短:据调查统计显示:由医务人员洗手不彻底导致细菌传播造成感染,占医院感染发生率的30%。5、皮肤消毒:手术野皮肤消毒范围要足够,方法要正确,且具有广谱杀菌作用的皮肤消毒剂,有效抑制细菌的生长,保护手术切口,大大减少术后感染。6、术前备皮:手术前一天备皮刀剃除毛发可使皮肤上皮损伤导致微生物繁殖,术后感染率比手术当天备皮显著升高。7、抗菌剂洗涤:抗菌剂洗涤有效减少手术部位感染率,但必须在术前短期内。手术有关因素8、手术时间长短:随着手术时间的延长,导致创面的细菌数量增加;长时间的的暴露干燥、牵拉损伤组织;出血、麻醉时间的延长,导致机体免疫力下降;术者因疲劳而疏于无菌技术操作,在理论上都会增加感染的机会。9、预防性抗生素的使用:预防性应用抗生素药物减少术后手术部位感染率,但是必须在术前短期内给药,使术中和术后4小时抗菌药在血浆内达到有效浓度。10、器械灭菌不完全:手术器械的清洁消毒质量:是手术室医院感染最直接因素。器械使用后清洁消毒不严格,不按程序清洗手术器械,尤其传染病患者残留的体液、血液极易造成医院感染。11、手术部位有异物植入:体内有植入物的手术(如人工瓣膜的置换、人工器官的植入等),较普通手术术后感染的危险性要高,这是由于微生物通过吸引、粘附并定植于植入物表面引起感染。12、手术技术:止血效果不佳、死腔形成、组织创伤等因手术技术造成的感染。感染的危险因素感染来源1感染的危险因素2感染控制的目的3感染控制的措施4感染控制的目的医院感染管理控制概念医院感染管理控制是对来自环境、共同媒介物(医疗用品,器械)、医务人员(手、鼻咽部和身体)以及患者自身的感染源在术前、术中和术后各环节的控制。感染控制的目的(一)降低感染率,进而杜绝医院感染、传染病的传播,预防发生社会性流行;(二)促进伤口愈合,缩短住院时间,促进患者早日康复,提高治愈率和病床周转率;(三)减低罹患率、死亡率;减轻患者不应有的痛苦和经济负担,降低医疗费用支出;(四)改善医疗品质,提升医院社会效益和经济效益。感染来源1感染的危险因素2感染控制的目的3感染控制的措施4感染控制的措施无菌物品管理外科刷手及手消毒医务人员的管理无菌技术健全感染控制
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环境的管理感染手术处理感染控制的措施(一)健全感染控制制度1、树立手术室人员人人管我,我管人人的预防感染意识;2、制订《手术室医院感染
管理制度
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》、《手术室消毒隔离制度》、《连台手术医院感染预防与控制操作规程》、《外来器械医院感染管理制度》、《手术室质量控制标准》等感染控制制度,健全感染控制制度体系,并组织护理人员学习;3、科内设专人负责手术感染监控工作,促进有效预防手术感染;4、组织成立科室感控管理小组,每月至少召开一次感染管理会议并记录。科室感控小组每月进行感染管理工作质量检查与不定期抽查,组织感染知识培训,并对自查情况分析总结,对培训效果实行
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并记录,体现持续质量改进 。5、护理人员定期轮岗,训练与提高业务水平与无菌观念,掌握预防感染基本知识和技能;感染控制的措施(二)环境的清洁1、随时保持手术部各处地面清洁,被患者血液或体液污染的器具表面、物面和地面,应及时用75%酒精或含氯消毒液进行擦拭。2、术前提前做好各项准备工作,术中尽量减少人员在室内走动。3、手术室温度应在22°C~25°C;相对湿度为40%~60%;4、手术间墙体表面、地面、设备、设施等表面应在每日开始手术前30min、手术结束后和全天手术完毕后均应进行湿式擦拭方法清洁。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。5、坚持每周清洁卫生制度。感染控制的措施(三)医务人员的管理1、所有进入手术部的人员应严格按照规定更换手术部专用的工作衣、鞋帽、口罩;2、室外的衣服不能进入清洁区,私人物品一概不得进入洁净区;3、手术结束后,应将脱下的手术衣、手套、手术帽、口罩、拖鞋等物品放入指定位置后,方可离开手术室,不得随意丢弃;4、注意使用保护性防护用具,如手套、眼罩或护目镜、面罩、防护拖鞋、防水围裙等;5、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作;6、限制进入手术间人数;应在满足手术需要时降低到最少,大手术≤12人,中手术≤8人,小手术≤6人,严格控制人员流动;7、严格限制观摩手术人员;需要时应穿有明显标识的观摩服。应安排人员陪同,不能随意在手术部、手术间内随意走动、互窜手术间等;8、须注重个人卫生和形象,每天洗澡,勤修指甲,不可涂擦亮甲油或戴假指甲、涂染脚趾甲,注意洗手,不浓妆艳抹,不佩戴首饰;眼镜于手术前要用清洗消毒液擦拭。感染控制的措施(四)无菌物品管理1、应优先选购能采用压力蒸汽灭菌的物品,减少化学灭菌法对人体健康的危害,节约时间,降低成本;快速灭菌后器械不能裸露传送。2、无菌物品必须存放于无菌容器、无菌包或无菌区域内;并应分类放置于清洁区无菌物品间的橱柜内或储物架上,按有效日期的先后顺序摆放和发放使用;专室专用,专人负责定期检查;护士长及质量监控人员应定期检查其工作。3、无菌物品间的室内环境须干净、干燥、无灰尘、污垢或小虫;橱柜或储物架应当距地面20~25cm、距及天花板50cm、距墙壁5~10cm;温度应维持在18°C~22°C,相对湿度维持在35%~60%;工作人员搬运无菌物品时双手必须保持清洁干燥;手中的湿气及微生物亦会侵入无菌包内。4、无菌物品的使用过程中,应以保持其无菌性和完整性的方式打开、配置和传递;无菌物品应直接由刷手人员取出或安全地放置于无菌区内;无菌物品一经打开必须保持其在人的视线范围内,确保其无菌性。5、严禁将手术室器械、敷料包挪为他用;不得自带手术器械在手术室使用。6、建立手术器械及外来器械借用及使用制度,并认真落实;感染控制的措施(五)无菌技术操作原则无菌技术操作是预防与控制感染的关键措施之一,手术室的工作人员和实施手术的医护人员,须严格遵守无菌技术操作规程;1、术前做好各项准备工作,避免浮尘飞扬,影响洁净效果;术中应尽量减少人员走动,各种操作动作要轻,勿在手术间内抖动各种敷料;使用少尘、无尘、无粉物品,使用无粉手套;一次性物品拆包间→拆除外包装→传递窗→一次性物品间。2、限制区域区内只允许使用无菌物品;若对物品的无菌性有怀疑,应视其为污染;3、无菌手术衣只有肩部以下、腰部以上的前缘和袖子视为无菌。穿戴好无菌手术衣、手套后,双手仅能在肩部以下、腰部以上的前方操作;4、无菌台的铺设应尽量接近手术开始时间,无菌台只有台面高度视为无菌,且应保持台面干燥;无菌台一旦建立,须严防被污染;5、刷手人员只能碰触无菌物品和无菌区,且应面向无菌区,应避免依靠非无菌区。非刷手人员只能碰触非无菌物品和非无菌区,应尽量避免进入无菌区,传递无菌物品给器械护士时,不应跨越无菌区。6、手术中手术人员更换位置时,应后退一步,采取背靠背交换或面对面旋转交换形式,不得污染手臂及无菌区域;(五)无菌技术操作原则7、使用无菌物品、器械、敷料时,应检查外包装的完整性和灭菌有效日期,灭菌合格,包布不得潮湿。包装不合格/超过有效期限的物品不得使用;8、使用防水较好的外科手术衣和铺巾;使之潮湿时也能够起到屏障作用;9、手术中手术衣、手套、口罩怀疑被污染或已被污染、浸湿或破损时应及时更换;凡怀疑物品、器械被污染时,须重新清洗、灭菌后再用。10、接触患者的麻醉物品一人一用一消毒。11、手术开始后,各手术台上一切物品不得交互使用;已取出的无菌物品未使用亦未被污染,不得放回无菌容器或无菌包内,须重新清洗、灭菌后再用。12、限制手术台上翻动患者。必要时动作应轻柔,减少浮游菌沉降于手术区域。患者应在预麻室麻醉后进入洁净手术室。感染控制的措施(六)外科刷手及手消毒1、剪短指甲,不可佩戴假指甲、首饰;洗手时应当彻底清洗容易被微生物污染的部位,指甲缝、指关节及佩戴饰物的部位等;2、严格执行外科刷手至少2~5min,刷洗范围为双手、前臂及上臂下1/3;3、术前使用适量的消毒剂充分揉搓至消毒剂干燥;4、在刷洗、消毒后,保持手上抬并离开身体;5、使用的手消毒剂须具有卫生部“卫生许可批件”卫消字(年份)第××××号的产品;医用洗手液证件、标识应齐全。建议:使用洗手液、手消毒剂应为密闭的一次性单包装产品。感染控制的措施(七)感染手术处理1、传染病包括丙肝、乙肝、结核、梅毒、淋病等。2、传染病病人的手术应尽可能安排在其他手术之后。3、器械须先进行初步处理后方可送至供应室在处理。4、地面、手术台、手术间的设备和仪器都应用消毒剂擦拭。5、关闭手术间,待自净后方可再度使用,门外应挂“隔离标志”。6、感染性废弃物的处理按相关规定。感染控制的措施ThankYou!THANKYOU课程结束SWOT分析
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SWOT分析是市场营销管理中经常使用的功能强大的分析工具,最早是由美国旧金山大学的管理学教授在80年代初提出来的:S代表strength(优势),W代表weakness(弱势),O代表opportunity(机会),T代表threat(威胁)。市场分析人员经常使用这一工具来扫描、分析整个行业和市场,获取相关的市场资讯,为高层提供决策依据,其中,S、W是内部因素,O、T是外部因素。它在制定公司发展战略和进行竞争对手分析中也经常被使用。SWOT的分析技巧类似于波士顿咨询(BCG)公司的增长/份额矩阵(TheGrowth/ShareMatrix),什么是SWOT分析内部环境优势Strengths劣势Weakness机会Opportunities威胁ThreatsSWOT分析传统矩阵示意图外部环境SWOT行业分析适用范围业务单元及产品线分析竞争对手分析SWOT企业自身SBUSWOT分析SWOTSWOT企业自身SBUSWOT分析主要竞争对手SBUSWOT分析企业的内外部环境与行业平均水平进行比较当选择行业领域中只有少数竞争对手时,可以考虑做SWOT组图进行比较SWOT分析步骤分析环境因素构造SWOT矩阵制定行动计划运用各种调查研究方法,分析出公司所处的各种环境因素,即外部环境因素和内部能力因素。将调查得出的各种因素根据轻重缓急或影响程度等排序方式,构造SWOT矩阵。在完成环境因素分析和SWOT矩阵的构造后,便可以制定出相应的行动计划。SW优势与劣势分析(内部环境分析)提高公司盈利性产品线的宽度产品的质量产品价格产品的可靠性产品的适用性服务的及时性服务态度……竞争优势可以指消费者眼中一个企业或它的产品有别于其竞争对手的任何优越的东西。需要注意的是一定要从消费者的角度出发,寻找与竞争者或行业平均水平比较,公司的产品与服务有什么优势/劣势;而不是从公司的角度出发,衡量企业的竞争优势。通过一定努力,建立自身竞争优势引起竞争者注意,开始作出反应直接进攻企业优势所在,或采取更为有力的策略竞争优势受到削弱,寻找新的策略增强自身竞争优势根据SW分析,公司建立并维持自身的竞争优势企业在维持竞争优势过程中,必须深刻认识自身的资源和能力,采取适当的措施。因为一个企业一旦在某一方面具有了竞争优势,势必会吸引到竞争对手的注意。而影响企业竞争优势的持续时间,主要的是三个关键因素:(1)建立这种优势要多长时间?(2)能够获得的优势有多大?(3)竞争对手作出有力反应需要多长时间?如果企业分析清楚了这三个因素,就会明确自己在建立和维持竞争优势中的地位了。OT机会与威胁分析(外部环境分析)环境发展趋势分为两大类:环境威胁环境机会环境威胁指的是环境中一种不利的发展趋势所形成的挑战,如果不采取果断的战略行为,这种不利趋势将导致公司的竞争地位受到削弱。环境机会就是对公司行为富有吸引力的领域,在这一领域中,该公司将拥有竞争优势。OT机会与威胁分析方法一:PEST法PEST法政治/法律:经济社会文化技术垄断法律环境保护法税法对外贸易规定劳动法政府稳定性经济周期GNP趋势利率货币供给通货膨胀失业率可支配收入能源供给成本人口统比收入分配社会稳定生活方式的变化教育水平消费政府对研究的投入政府和行业对技术的重视新技术的发明和进展技术传播的速度折旧和报废速度OT机会与威胁分析方法一:波特五力模型竞争者供应商客户替代者新进入者进入本行业有哪些壁垒?它们阻碍新进入者的作用有多大?本企业怎样确定自己的地位(自己进入或者阻止对手进入)?购买者转而购买替代品的转移成本;公司可以采取什么措施来降低成本或增加附加值来降低消费者购买替代品的风险?供货商的品牌或价格特色;供货商的战略中本企业的地位;供货商之间的关系;从供货商之间转移的成本本企业的部件或原材料产品占买方成本的比例;各买方之间是否有联合的危险;本企业与买方是否具有战略合作关系行业内竞争者的均衡程度、增长速度、固定成本比例、本行业产品或服务的差异化程度、退出壁垒等,决定了一个行业内的竞争激烈程度构造SWOT矩阵在构造SWOT过程中,将那些对公司发展有直接的、重要的、大量的、迫切的、久远的影响因素优先排列出来,而将那些间接的、次要的、少许的、不急的、短暂的影响因素排列在后面。案例:1997年香港邮政对特快专递业务单元做的SWOT分析SWT特快专递服务推出较早技术支持较强(如电子追踪服务以邮局为服务终端,服务网络覆盖面广O特快专递”过去的形象不太好认知率不高可靠性与速度不及私营公司私营速递公司多以大公司为主要客户中小机构、个人的需求得不到满足,是个被忽视的市场香港近年经济不太景气,外部环境不利速递业竞争对手林立,正面冲突可能招致报复制订行动计划制定计划的基本思路是:发挥优势因素,克服弱点因素,利用机会因素,化解威胁因素;考虑过去,立足当前,着眼未来。运用系统分析的综合分析方法,将排列与考虑的各种环境因素相互匹配起来加以组合,得出一系列公司未来发展的可选择对策。SWOTWT对策最小与最小对策,即考虑弱点因素和威胁因素,目的是努力使这些因素都趋于最小。悲观WO对策最小与最大对策,即着重考虑弱点因素和机会因素,目的是努力使弱点趋于最小,使机会趋于最大苦乐参半ST对策最小与最大对策,即着重考虑优势因素和威胁因素,目的是努力使优势因素趋于最大,是威胁因素趋于最小。苦乐参半SO对策最大与最大对策,即着重考虑优势因素和机会因素,目的在于努力使这两种因素都趋于最大。理想小大大小