毕业作业门诊病历

门诊病历书写范例咽异物2014年3月16日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。:双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。初步诊断:咽异物:取出异物签名：急性会厌炎2014年3月21日10时5分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。：次分次分呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体度大， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。诊断：急性会厌炎留观，密切观察呼吸及生命体征向上级医师汇报静脉点滴抗生素及激素床旁备气管切开包病情平稳后行血常规检查签名：急性咽炎咽痛伴吞咽痛天。发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史:一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一肿大淋巴结质韧，边界清、活动有触痛。:急性咽炎、含片：草珊瑚含片、抗生素：泰力特、中药清热解毒：双黄连10支X盒2/支1签名：慢性咽炎咽部异物感6月。发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。:一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。:慢性咽炎1、含片：草珊瑚含片20#/Ti1d#2、中药:冬凌草片100#/Ti4d#签名：急性扁桃体炎发热、咽痛伴吞咽痛3天。患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。:一般情况可，急性面容，体温。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一肿大淋m结质韧，边界清、活动有触痛。:急性扁桃体炎:i含片：草珊瑚含片2嗽口：口泰嗽口液嗽口饭后嗽3、抗生素：泰力特大肿25X6#/大肿25Qd4中药清热解毒：清热解毒口服液支盒支5、清热解痛药：泰诺1大#/Pr1n#签名：变应性鼻炎2014年5月16日患者：女，岁双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾为“变应性鼻炎。：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。：变应性鼻炎．过敏原皮肤试验。鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。西替利嗪10mgqd雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次签名：急性鼻炎2014年5月21日鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。P.：ET3℃7，.鼻5粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。:急性鼻炎注意休息。抗病毒口服液10mltid感冒通2＃tid%呋喃西林麻黄素m滴一日三次签名：慢性单纯性鼻炎2014年5月23日间断性双侧鼻堵二年余。两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。:双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。:慢性单纯性鼻炎1）锻炼身体，增强体质。%呋喃西林麻黄素m滴一日三次签名：鼻中隔偏曲2014年5月27日双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。：鼻中隔偏曲建议手术治疗。签名：急性化脓性鼻窦炎2014年5月30日右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。P.：ET37℃.6右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。:急性化脓性上颌窦炎（右）1）克拉霉素0.5qd%呋喃西林麻黄素m滴一日三次3）吉诺通0.3tid鼻窦（冠状位）5）复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗签名：鼻出血2014年6月11日患者男，岁左侧鼻腔反复、间断出血3天3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。：鼻中隔偏曲鼻出血（左）1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。，复方薄荷油点鼻，一日三次3，忌食辛辣刺激食物4，三日后复诊签名：鼻腔异物2014年6月13日患者某某男6岁右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。:鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常:鼻腔异物（右）1，清理鼻腔后用异物钩将异物取出2，1%麻黄素点鼻三天3，口服抗生素签名：xxx急性外耳湿疹2014年6月15日左耳痒伴流黄水3天3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。签名：耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。:急性外耳湿疹（左耳）1.避免抓耳硼酸粉溶于温水内湿敷氯氟舒松霜外用，仙特明每日次签名：大疱性鼓膜炎2014年6月18日右耳剧痛1天一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。无发热、咽痛及肌肉酸痛。无耳道流脓及血水。偶尔出现低调耳鸣。无面部及口眼歪斜。无眩晕。一周前有感冒病史。：耳廓无皮疹及红肿。耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。青霉素过敏史。：大疱性鼓膜炎（右耳）1无.菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失索米痛=氧氟沙星滴耳液支滴滴耳阿奇霉素=签名：耵聍栓塞2014年6月21日双耳听力减退2天2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。:双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。:耵聍栓塞（双耳）1取.出耵聍，清洁耳道%硼酸酒精滴签名：外耳道异物2014年6月23日右耳内突然剧痛及响动10分钟10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。无药物过敏史。:右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用％酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳：（－）。:外耳道异物（右耳）1取.出异物%硼酸酒精滴3.阿莫西林先天性耳前瘘管2014年6月26日左耳前肿痛3天。患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予处置。于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛，共5次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。1.岁8时“双侧扁桃体切除术”。2十.年前“剖宫产”手术史。:左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。右耳（－）鼻、咽、喉（－）:先天性耳前瘘管继发感染，脓肿形成左1切.开引流：常规消毒，0.％5利多卡因局部浸润麻醉，于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下，直达脓腔，有约3毫升脓血溢出，伴少量豆渣样物，脓腔各壁有烂肉芽，易出血。用无菌生理盐水充分清洗脓腔，放置橡皮引流条。2明.日复查，局部换药。3抗.生素。签名：急性外耳道炎2014年6月27日挖耳后右耳剧痛一天。昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。签名：:右耳屏压痛（+）,耳廓牵拉痛（+）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。左耳（—）鼻、咽、喉（－）:急性外耳道炎（右）1．2％酚甘油10毫升/滴耳，3日/。2．抗生素。3.局部理疗。签名：慢性外耳道炎2014年6月28日双耳骚痒三月。三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史：无特殊。:双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度粗糙。鼻、咽、喉（－）:慢性外耳道炎（双侧）1．避免搔抓，保持耳道干燥。2．2％硼酸酒精10毫升/滴耳，3日/。急性化脓性中耳炎2014年6月29日右耳痛3天伴流脓1天3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。:右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。左耳道清洁，鼓膜正常。:急性化脓性中耳炎（右）1全.身应用足量的抗生素（应做药敏试验）2局.部用滴耳药3随.诊签名:分泌性中耳炎2014年6月30日患者：性别：年龄：岁2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。看电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善欠佳。偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。:双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。呈琥玻色。运动消失。鼻咽：用麻黄素收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：轻度充血。舌腭弓无充血。扁桃体，无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋巴滤泡。纯音测听检查示双耳传导性聋，右耳，左耳d声导抗检查为双耳“”形图。颈部侧位片提示：鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。:慢性分泌性中耳炎（双侧）腺样体肥大收住入院，择期行“双耳鼓膜置管术，腺样体切除术”签名：良性阵发性位置性眩晕2014年6月30日患者无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。既往：3个月前类似发作，1天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。.:一般情况可，神清、精神可。：。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。电测听（-）声导抗（-）OAE（-）ABR（-）前庭功能试验：位置性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲劳。Im：p良性阵发性位置性眩晕1神.经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕2乘.晕宁50mgtid3敏.使朗6mgtid胃.复安敏.使朗.如眩晕持续不缓解，可进行耳石复位疗法签名：梅尼埃病2014年7月02日4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-小4时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。.:一般情况可，神情、精神可。：。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震2度，向左。电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：5重振、阈上听功能试验（+）声导抗：型鼓室压图，镫骨肌反射（）耳蜗电图：-:耳蜗功能中度受损:潜伏期（），阈值甘油实验（+）前庭功能试验：右侧前庭功能减退:梅尼埃病（右）1神.经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕2乘.晕宁50mgtid弥.可保天复方丹参7胃.复安10mgimst8随.诊，如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术签名：耳鸣2014年7月15日左耳鸣一周近一周左耳无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心呕吐史，无上感史，无外伤史，近一周睡眠差。既往无高血压及心脏病史，无颈椎病史。:双侧外耳道正常，双耳鼓膜正常。:耳鸣原因待查1电.测听声阻抗、3心.理治疗4神.经血管营养药5镇.静药签名2014-9-6（主诉）胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid口服，无明显效果，今来我院就诊。（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。初步诊断：频发性室早病毒性心肌炎？冠心病？高血压病(I级，高危)(处理)Rx(1)BCG(提示：频发室性早搏)(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)(3)心肌酶检查(正常范围)(4)慢心律片50mgX100#2#Tidpo(5)稳心颗粒10gx20包10gBidpo(6)注意事项：休息，避免激动，防止感冒(7)随诊，建议休息三周签名:*****2014-9-16复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。初步诊断：病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病(I级，高危)Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)(2)丹参片60#3#tid(3)继续服用慢心律片，1#tid(4)注意休息，随诊。签名：急性鼻炎2014-9-7鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。P.E：T37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。Imp：急性鼻炎R：1.注意休息。2.抗病毒口服液10mltid3.感冒通2#tid4.1%呋喃西林麻黄素10mlX1/2-3滴一日三次签名：xxx急性化脓性鼻窦炎2014-9-9右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。P.E：T37.6℃右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。Imp：急性化脓性上颌窦炎(右)R：1)克拉霉素0.5qd2)1%呋喃西林麻黄素10mlX1/2-3滴一日三次3)吉诺通0.3tid4)鼻窦CT(冠状位)5)复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗签名：xxx慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月。发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。P.E：一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。Imp：慢性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、中药：冬凌草片100#/4#Tid签名：xxx急性扁桃体炎发热、咽痛伴吞咽痛3天。患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。P.E：一般情况可，急性面容，体温380C。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结，质韧，边界清、活动有触痛。Imp：急性扁桃体炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、嗽口：口泰嗽口液200ml/嗽口饭后嗽3、抗生素：泰力特0.25X6#/0.25Qd4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支X2盒/1支Tid5、清热解痛药：泰诺10#/1#Prn签名：xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史P.E：一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结，质韧，边界清、活动有触痛。Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25X6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支X2盒/1支Tid签名：xxx姓名：罗珊性别：女出生日期：197年510月25日家庭地址：*******过敏史：未发现时间：201年511月25日主诉：停经38天现病史：：停经天自测尿液妊娠试验（）既往史：体健月经史：144-5/28-量3中0等痛经（+）末次月经：15.10.16婚育史：1-0-2-末1孕药流工具避孕家族史：无特殊体健：外阴：已婚式阴道：畅，分泌物量中，乳白宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大宫体：前位，质中，举痛（-）双附件未及初步诊断：早孕处理：超（孕天左右）腹痛、出血随诊陈**病史同前m停经天阴道瘙痒尿妊（）外阴：（阴道：畅，分泌物量少，略黄宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大宫体：前位，质中，举痛（-）双附件未及白带：细三度：早孕阴道炎克霉唑阴道片栓塞超腹痛、出血随诊年月日A儿科，男，岁咳嗽天患儿因受凉于本月日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。体查：T38.2℃,呼吸20次/分，脉搏92次/分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。诊断：急性支气管炎处理：青霉素注射液80万uX6支用法：80万肌注每日二次皮试复方阿斯匹林片0.1X6用法：0.1发热高于39℃时口服。医生签名：201年10月日8Am儿科“支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。处理：磺胺二联混悬剂60mlXl瓶用法：.山每日二次100iM1瓶用法山每日二次医生签名：姓名刘芳年龄岁性别男2001年10月8日R剂型药名，剂量用药总数量用法：每次量注明单位给药途径口服不必注明每日次数.P1万uX680：80万umT.APC0.1X6：g0.2医生签名：