住院病历质量评分标准2017标记版

病历质量评价标准（2017年版）项目类具体扣分标缺陷内容别项目准未在患者出院后72小时内完成病案首页填写3“入院途径”栏未填写或填写错误1患者转科，“转科科别”未填写或填写错误1出、入院时间错误1实际住院天数填写错误1门（急）诊诊断漏填或填写错误1主要诊断填写错误3主要诊断中“入院病情”未填写或填写错误1其他诊断漏填或填写错误1/项其他诊断中“入院病情”未填写或填写错误1/项病案首出院情况未填或填写错误1/项页（10分）有损伤和中毒的外部原因，未填写或填写错误1/项病理诊断未填写或填写错误（包括再次入院）1因病理报告未发布而未填写病理诊断（该条目不纳入缺陷0率统计）修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出院 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 中0的出院诊断（该条目不纳入缺陷率统计）病理号未填写或填写错误（包括再次入院）1“药物过敏”栏未填写或填写错误2/项“死亡患者尸检”栏未填写或填写错误1血型栏未填写或填写错误1/项是否有出院31天内再住院 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 未填写或填写错误1/项有出院31天内再住院计划，目的未填写或填写错误1缺科主任签名1缺主任（副主任）医师签名1缺主治医师签名1缺住院医师签名1缺质控医师签名1缺责任护士签名1缺质控护士签名1主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范3/项其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范1/项离院方式未填写或填写错误2/项颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误1首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致1入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师10/乙级书写入院记录入院记录中入院时间填写错误或无入院时间1一般应书写再（多）次入院记录，但书写入院记录3项目多次入院记录次数错误1入院记入院记录患者一般项目缺项、写错、不规范1/项录（15分）入院记录无病史确认者签字（患者或代理人）3主诉超过20个字，且不能导出第一诊断1主诉主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替1症状等）现病现病史与主诉不符合2史起病时间描述不准确或未写有无诱因1/项症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不1清楚缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1患者提供的信息未加引号(“”)1/项缺一般情况描述（饮食、睡眠、二便等）1/项经本院“急诊”转入，缺急诊诊疗的重要内容描述或描述2不准确缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1缺传染病史、手术史、输血史或描述不准确1/项药物过敏史未填写或填写错误2既往既往史中有输血史，未记录输血种类、次数、末次输血时1史间、有无输血反应既往史中“既往高血压/糖尿病史”，无具体数值1既往史中病史描述有误1现病史与既往史内容不符1个人史中对出生地、居住地、所到地、习惯及嗜好、职业个人及工作条件、有害物质（毒物、粉尘、放射性物质）接触史、1史冶游史等情况记录不全婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项家族史中未记录父母、兄弟姐妹情况或家族中有死亡者，家族1死因未描述史如系遗传病，病史询问少于3代家庭成员1体格检查缺项或描述不正确1/项体格体格检查中T、P、R、或BP有误1/项检查与本次住院疾病相关的体格检查项目不充分；肿瘤未查相2/项关区域淋巴结专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷1辅助填辅助检查项无编号、医院(辅助检查需有编号、医院名检查1/项称)主要诊断有原则性错误或不规范3诊断次要诊断有重要遗漏(包括并发症)1缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）2※首次病程记录未在8小时内完成（以病房安排床位时间10/乙级计算）首程记录时间早于入院时间1首次病程记录中缺“病例特点”、“诊断依据”、“鉴别诊断”、3/项“诊疗计划”之一首次病例特点复制入院记录，未归纳提炼、重点不突出3病程记录以无关的阴性症状、体征做诊断依据3鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性，或考虑不全病程记3面，缺乏 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 录（50分）诊疗计划中未提及患者入临床路径1诊疗计划用套话、无针对性、不具体3缺少上级医师签字2上级医师首次查房记录未在入院48小时内完成10/乙级上级上级医师首次查房时间早于首次病程时间1医师首次查房时间错误1查房记录标 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 医师与实际分析医师不符1上级医师首次查房记录标题无名称或标题不规范1上级医师首次查房缺需补充的病史和体征1上级医师查房无病情分析或欠缺、未进行病情评估、无鉴别诊断、无诊疗意见，或与首次病程记录中的内容相似或大量3复制首次病程记录中的内容上级医师查房记录格式或内容不规范1上级医师查房无签字或不符2入院一周内无副高及以上医师查房记录3上级医师常规查房记录中无上级医师本人签名2/次上级医师对诊断依据和鉴别诊断的分析讨论内容拷贝自3首程，或明显雷同副主任医师以上查房无分析、病情评估及指导诊疗的意见2/次主治医师查房无内容、无分析及处理意见2/次查房时间错误1未按规定记录病程记录。病危患者每天至少1次、病重患2/次者至少每2天1次、病情稳定者至少每3天1次病程记录一般※疑难或危重病例1周内无科主任或主（副主）任医师查10/乙级病程记录房记录无介入治疗前一天的病程记录2无术前小结或有缺项（包括简要病情、术前诊断、手术指2/项征、拟施手术名称和方式、注意事项等）术后首程缺上级（术者）签字2无术后上级医师查房记录2/次无术后首次病程记录或记录不规范3无术后每天1次、连续3天的病程记录2/次无出院前一天或当天有同意出院的病程记录2住院超过一月无阶段小结（交/接班记录、转科记录可代2替阶段小结）转入/转出记录中描述错误1转入记录时间早于转出记录时间1无交接班记录、转科记录或未按时完成或交班与接班、转2/次出与转入记录内容雷同体温大于38.5℃，有临时医嘱处理，无相关内容病程记2录大查房或多学科会诊等未按规定记录2病程记录中修改诊断时，未记录修改理由3未书写修正诊断/补充诊断及依据2未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发2/次现无分析及处理未记录所采用的治疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ，未对更改重要医嘱（药物或治2疗方式）的理由进行说明重要检查结果无记录和分析2对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关2/次情况未记录向患者或其近亲属告知的重要事项及其意愿，并让3/次其签名（必要时）病程记录未记录出临床路径1拒绝重要检查无相关记录10/乙级拒绝重要治疗无相关记录10/乙级拒绝重要检查或治疗无患方签字5缺临床输血>1600毫升或RBC>8单位审批表1已输血病例中无输血前检查报告单或化验结果记录3输血或使用血液制品当天无病程记录或记录有缺陷（如原1/次因、输注效果评价、有无输血反应等）上级医师查房记录标题无名称或标题不规范1病程记录无住院医师签字1临床输血病程记录缺医师签字1无会诊记录单2/次会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的1/次未在当天病程记录中记录会诊意见执行情况2/次未在规定时间内完成会诊2/次会诊会诊医嘱、会诊记录单以及病程记录不一致1/项记录会诊记录单内容有缺陷（对病史、查体、诊断、处理意见1/项的描述不清）会诊记录单书写格式不规范1申请会诊医师未签名2/次会诊医师未签名2/次无有创诊疗操作记录或未在操作结束后24小时内完成3/次有创有创诊疗操作记录未记录操作过程、有无不良反应、注意2/处诊疗操作事项及操作者姓名记录各类穿刺记录、手术记录及其它有创操作记录、危急值处1理记录、术后首程记录标题均不得写医师姓名，除查房外无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时10/乙级内完成，或没有患者拒绝抢救说明抢救抢救记录未详细记录病情变化、抢救时间、抢救措施、参1/处记录加抢救医师的姓名及职称等开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2未描述抢救时家属是否在场1未描述家属对抢救有无异议1未描述死亡原因、死亡诊断、是否同意尸检1长期未确诊或治疗无效的病例，未进行疑难病例讨论3疑难疑难病例讨论无主持者（副主任医师以上人员或科主任）2/项病例讨论和记录者签名记录疑难病例讨论记录格式或内容（时间、人员、内容、主持1/项人发言和总结）有缺陷无死亡病例讨论记录5死亡病例讨论记录格式或内容（时间、人员、内容、主持1死亡人发言和总结）有缺陷病例讨论死亡病例讨论中无主持者（副主任医师以上人员或科主1/项记录任）和记录者签名死亡病例讨论无护理人员参加1/项未记录死亡原因、死亡诊断1无术前讨论记录10/乙级术前讨论格式或内容（手术方式、可能的问题和对策、主3持人发言和总结）有缺陷对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够2术者未参加术前讨论10/乙级围手术前讨论无主持者和记录者双签名2术期重大手术未进行审批3重大手术报告审批表填写不规范5无手术记录或在术后24小时内未完成10/乙级手术记录中手术名称错误或缺项2/项手术记录格式或内容有缺陷2/项非手术者或第1助手书写手术记录3手术记录无手术医生签字3手术记录中手术部位左、右记录错误10/乙级无手术安全核查记录10/乙级手术安全核查记录内容缺项或缺相关人员签名1/项使用人体植入物者病历中缺识别码3/次无出院记录10/乙级出院或死亡记录完成不及时（出院24小时内）3出院或死亡记录时间与医嘱、体温单时间不符1/项个人信息填写错误1/项出院记录中入院时间填写错误1/项住院天数填写错误1/项诊疗经过描述错误1/项出院诊断名称与最后诊断不一致2出院出院诊断依据不充分，诊断欠全面或不明确1/项（或死亡）出院记录中的诊疗经过缺包括手术日期、手术名称、诊断2/项记录性及治疗性操作、病理等重要内容出院记录缺项或内容不全2/项出院记录中应有随访说明（包括何时需要紧急治疗）1/项出院记录的出院医嘱中出院带药无用法2死亡病人无死亡记录10/乙级死亡记录中诊断、死亡原因、抢救过程等描述不规范2/项死亡记录缺项或内容不全2/项出院记录中出院日期错误1出院或死亡记录缺医师签字1缺手术知情同意书或患者签名10/乙级手术知情同意书无手术者签名3手术知情同意书手术者签名与实际术者不一致3手术知情同意书无经治医师签名1/项手术知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项缺有创诊疗操作知情同意书10/乙级有创诊疗操作知情同意书无操作医师及患者或委托人签1/项名有创诊疗操作知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规1/项范缺特殊检查（治疗）同意书5知情同特殊检查（治疗）同意书无医患双方签名或填写不规范1/项知情意书（10缺病危通知单5同意书分）病危通知单无医患双方签名1/项病危通知单缺项，格式、内容、时间等不规范1/项缺入院知情同意书2入院知情同意书缺患者或其代理人签名1/项缺授权委托书3授权委托书无委托人、代理人签名1/项授权委托书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项非本人或授权委托人签署知情同意书3缺临床路径知情同意书10/乙级临床路径知权同意书缺医患双方签字或填写不规范1/项使用自费项目无患者或委托人签署意见并签名的知情同2意书缺自费项目知情同意书5自费项目知情同意书无医患双方签名1/项自费项目知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项其它需要告知的情况而无知情同意书1/项其它需要告知的知情同意书无医患双方签名或填写不规1/项范放弃抢救无患者或委托人签署意见并签名的医疗文书10/乙级无患者拒绝诊疗意见书5拒绝诊疗意见书无医患双方签名1/项拒绝诊疗意见书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项缺自动出院意见书5自动出院意见书无医患双方签名1/项自动出院意见书缺项，格式、内容、时间等不规范1/项缺劝阻住院患者外出告知书1/项劝阻住院患者外出告知书无医患双方签名或填写不规范1/项死亡患者缺拒绝（同意）尸检知情同意书5死亡患者拒绝（同意）尸检知情同意书无医患双方签名1/项死亡患者拒绝（同意）尸检知情同意书缺项，格式、内容、1/项时间等不规范缺病理报告单2心电图报告缺患者信息2医嘱单医嘱缺检查报告单1/项及辅助检查及辅助检PICC置管术后，无“胸部正位”医嘱或报告1（10分）查缺检验报告单1/项输血病例缺输血前相关检查结果（血常规、血型、肝功、1肝炎病毒抗体、梅毒抗体、HIV抗体）手术病例缺术前相关检查结果（血型、出凝血、肝炎病毒2/项抗体、梅毒抗体、HIV抗体）住院超过三天缺常规检查（血常规、尿常规、大便常规）1手术病例手术前未完成常规辅助检查项目3缺对诊疗起决定性作用的（专病）检查项目1医嘱单执行者或执行时间漏填或有缺陷1医嘱单药物过敏试验结果无记录1医嘱内容不规范或有非医嘱内容1※出院病人未下“今日或明日出院”医嘱2出院情况为“治愈”，出院时医嘱仍为“Ⅰ级护理”1自动出院者，临时医嘱为“今日/明日出院”2无“临床死亡”医嘱2认可的外院检查结果报告单缺少原件或复印件2缺医嘱单3病程记录中大量拷贝复制(相识度95%）5/项病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致2各种记录单一般项目（姓名、病案号等）填写不完整或信1/项其他（5基本息记录有误分）原则医疗记录与护理记录不一致10/乙级诊疗医嘱与病程记录不一致5体温单有缺陷1/项护理记录单有缺陷1/项合计（100分）注：1缺陷内容中括号内的数字表示本项扣分总数不超过此数值；2.上级医师指主治医师、主诊医师、副主任医师和主任医师；3.医政科依据实际工作需要适时对该标准进行调整。