学生重点常见病监测表(常见病监测专业技术人员填写监测内容)省(市/自治区):□□地市(州):□□片区:□(经济状况1;2;3)监测点:□(1城区;2旗县)学校名称(盖章):__________□□学生自填1.学生编号:年级□□编码4位:□□□□性别:①男②女2.出生日期:□□□□年□□月□□日体检时间:□□□□年□□月□□日3.学生填写疾病史:是否患有以下疾病?(1)肝炎①是②否(2)肾炎①是②否(3)心脏病①是②否(4)高血压①是②否(5)贫血①是②否(6)糖尿病①是②否(7)过敏性哮喘①是②否(8)身体残疾①是②否专业人员填写下表4.裸眼视力:右:□.□(按5.0计数法)左:□.□(按5.0计数法)5.龋齿检查:18171615141312112122232425262728乳牙□□□□□□□□□□恒牙□□□□□□□□□□□□□□□□48474645444342413132333435363738乳牙□□□□□□□□□□恒牙□□□□□□□□□□□□□□□□分别将乳牙:龋(d)、失(m)、补(f);恒牙:龋(D)、失(M)、补(F)记入对应的方格内。乳牙:龋(d)、失(m)、补(f);恒牙:龋(D)、失(M)、补(F)□□□□□□□□□□□□6.身高(厘米):□□□.□7.体重(千克):□□□.□8.血压:收缩压(毫米汞柱):□□□舒张压(毫米汞柱):□□□9.是否来月经(仅女生填写)?①否②是,大约___天一次,每次平均天。是否遗精(仅男生填写)?①否②是填表人/体检人签名:__________填表日期:_____年__月__日
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