基础护理操作流程

口腔护理一、自身准备，并向老师汇报二、抄对医嘱抄对医嘱的内容、床号、姓名2.口述“请老师和我一起核对。”三、进入病房，评估病人带上一次性压舌板、弯盘和手电筒.口述“请老师随我去病房评估病人”.先对床头卡、姓名，核对腕带。评估内容：1）你是**床的吗？你叫什么啊？跟病人讲一下口腔护理的目的。2）你有假牙吗？3）因为操作时间会久一点，你可以先上厕所4）让我看一下你的牙齿好吗？请张嘴？看有无溃疡，口腔气味等5）现在大概什么时候了？评估病人意识四、回操作室准备用物先向老师汇报“病人意识清楚，合作程度良好，有（无）假牙，口腔情况XX可以进行口腔护理，病室环境安静整洁明亮、适合操作。”2.三擦盘、台、车，洗手（用快干洗手液洗30秒）、戴口罩取物品时第一次检查用物，只看用物，不必口述。（第二次使用前检查用物时要口述。）操作步骤：1）先打开口腔护理包。要口述检查内容：名称、有效期、灭菌标志、干燥。将包布放治疗车下层。2）排列用物。将治疗巾放入弯盘。3）倒生理盐水前，跟老师说“经评估，选用0.9%的生理盐水为漱口液。”4）检查生理盐水顺序：名称、浓度、剂量、有效日期。无沉淀、无混浊、无变色、瓶身无裂痕、无裂缝、瓶口无松动。5）倒盐水前，先旋转冲洗瓶口，标签对手心。6）将生理盐水倒入药碗里。湿润棉球时，一半棉球湿润为宜。数棉球个数，至少16个。7）棉球湿润后，将镊子、止血钳、压舌板放入药碗，然后将药碗（在近侧）、弯盘前后并列放置，一块无菌巾放药碗和弯盘上（内面向下）。检查手电筒，带杯子、温水、吸管、药。五、进入病房1.核对床头卡（蹲下来，注意裙子）铺无菌布，要注意铺满左半个枕头，放好药碗，弯盘开始操作：1）①擦口唇2）漱口后扶病人头向右侧转，吐好后用无菌巾擦一下口角。3）用手电筒检查口腔“上下左右”检查内容：a）有无溃疡、有无出血点、有无粘膜改变、有无真菌感染、有无霉菌感染b）若有假牙，用纱布裹住取下，放入冷开水中4）对病人说“请张口，咬牙。”将镊子放入口腔内。再对病人说“闭口。”开始擦牙。擦好牙后，对病人说“请张口。”5）顺序：②左外侧面一一＞③右外侧面一一＞④左上内侧面一一'⑤左上咬合面一—＞⑥左下内侧面一一＞⑦左下咬合面一一＞⑧左侧颊粘膜一一＞⑨右上内侧面——＞⑩右上咬合面——＞11右下内侧面——＞12右下咬合面——＞13右侧颊粘膜――＞14上硬颚（Z字形）一一＞15舌面（Z字形）用16棉球擦口唇6）用手电筒检查口腔，检查内容：a）有无棉球遗留b）有无擦干净c）有无感染情况、溃疡病7）漱口：扶病人头转向右侧，将水吐出。用无菌布擦口角8）涂药：a）口唇干裂：石蜡油b）溃疡：锡类散、冰硼散c）霉菌感染：制霉菌素甘油9）清点棉球10）撤弯盘于车下11）健康教育：口腔卫生的重要性，介绍口腔护理的相关知识与基本方法。a）牙刷的选用：柔软、尼龙材质，每三个月更换一次；牙膏选用无腐蚀、含氟或药物类。b）刷牙：早晚各一次；彻底漱口。c）牙线的使用：选用尼龙等材质，每天两次，餐后使用更佳。d）多饮水。六、回准备室1）棉球——＞污物桶2）压舌板、药碗、弯盘＞1%肖毒灵（1000ppm）浸泡1h3）镊子、止血钳一一＞用器械专用消毒液中浸泡1小时一一＞冲洗、再擦干、集中用高压蒸汽灭菌处理4）包布、无菌中＞布类收集处处理5）盘、台、车一一＞用1%消毒灵擦拭七、洗手脱口罩并记录。密闭式输液程序1•抄医嘱单，病员床号、姓名、药名、剂量、浓度、方法（iv.gtt）、时间。口述：请老师和我一起核对（核对七项内容）。2•拿着注射单去病房评估病人：“你是几号床的病人？你叫什么名字？”。核对腕带。由于你刚刚做好手术，为了预防感染，根据医嘱，我们要帮你输液。（说明药物的作用和可能引起的不良反应）你是否有心肺方面的疾病？看看注射部位皮肤情况、静脉条件。口述：你的皮肤和静脉情况不错，因为输液需要很长时间，你要不要方便一下，休息一下，我去准备一下马上来帮你输液。回操作室，向老师汇报：患者合作，无心肺疾患，穿刺部位局部皮肤情况良好，选择右手背静脉输液。病室环境安静整洁明亮、适合操作。（口述盘台车已擦拭，处于备用状态），洗手（七步法洗手）、戴口罩5•口述物品已查对，处于备用状态。6•操作：抄瓶贴（病员床号、姓名、药名、剂量、浓度、方法、时间。）*检查输液瓶（请老师和我一起核对药物）口述：0.9%葡萄糖500ml，在有效期内，瓶身无裂缝，瓶口无松动，密封；对光无沉淀无浑浊，无变色。查看安瓿——口述：2ml#%***溶液（核对药名、剂量、浓度）,在有效期内，瓶身无裂痕，对光无沉淀无浑浊，无变色。瓶口朝下，将输液卡贴于瓶身。查对安尔碘、棉签、3M胶贴的名称、有效期、灭菌标记除去铝盖中心部分，查看棉签（在有效期、密封），先用一根棉签沾取安尔碘消毒瓶塞（将棉签点在瓶盖中心橡胶上，并以此为中心向四周划圆圈式消毒铝盖及侧边缘）1次，待干后，再用一根棉签沾取安尔碘消毒瓶塞1次，待干后，盖上酒精棉球。（再看一下药名）用第一个酒精消毒棉球擦安瓿颈一圈（手拿棉球一角），擦砂轮（翻开棉球），擦后丢棉球；用砂轮划安瓿颈；用第二个酒精消毒棉球再次擦安瓿颈一圈，（翻开棉球）垫住安瓿颈部，，折断安瓿。把安瓿放一边。查看5ml注射器——口述：5ml一次性使用无菌注射器，在有效期内（口述失效期），密封。（注意避开已开启的安培、不污染）*拆开包装后，针栓插紧乳头，取出，脱去针帽，（口述：针尖锐利，无弯曲），调节针头斜面与刻度相反，（口述：针筒刻度清晰）抽动活塞后，左手食指和中指夹住安瓿瓶身，大拇指与无名指托住针筒，右手拿住活塞柄抽吸##溶液Xml后，再拿去输液瓶口的棉球，将针筒里的药液注入输液瓶（注意：再次回抽同样体积空气，防止输液瓶压力增高），完毕后另取一消毒棉球放于瓶口，摇匀（两次倒转输液瓶），对光观察（口述：无沉淀，无配伍禁忌）,再次核对安瓿（与注射卡核对），然后可丢掉。*查看一次性使用无菌输液器（一副）——在有效期（口述失效期），密封。*拆开包装，将两个针梗取出，（拉出约15cm不能过短，防止输液器包装袋插管时污染针管。）同时脱去针帽，拿去输液瓶口的棉球，将针梗同时插入输液瓶，关闭调节器。*携带用物进病房，先对床尾号，再对床头卡号，问姓名，核对腕带。将用物拿到病员身旁。*备胶布：取两根胶布，取好帮贴一块，拉下一根胶带。（三根胶带，一块好帮贴均粘于无菌盘上）将输液瓶的排气管粘贴于输液瓶上。*将输液瓶挂在输液架上，排气（①左手持茂菲式滴管，右手持针头开关。②左手捏住茂菲式滴管将其倒置后，打开开关。当溶液充满1/2茂菲式滴管后，将茂菲式滴管倒置原形，同时右手抬高，左手顺着溶液方向摸至开关处，眼睛看空气有无排尽，当溶液中的空气全部排尽后，将调节器关闭。将针头悬挂在输液架上。*看看皮肤，找静脉，绑止血带（距进针点上方6cm,止血带两末端朝上，以免污染消毒区域），（嘱病员握拳），再找静脉，取出一根棉签沾取安尔碘，从注射部位的中心向四周扩散消毒（先竖点于进针点停顿一下，后横下棉签），面积直径大于5cm,核对药名、剂量、浓度、方法、时间。再取出一根棉签沾取安尔碘，消毒皮肤第二遍。检查是否无气泡，排气。口述：“***,我要帮你输液了,你不要紧张”。左手绷紧皮肤,右手握针,针头斜面朝上,与皮肤呈20度进针,进入静脉后针梗放平往里推,见有回血,再将针推进去一点,松止血带,嘱病人松拳,松调节器。随后左手轻轻按住针柄,右手拿胶布，将撕下的一根胶带固定针柄，再拿3M指示带将中间棉贴部分对准进针点固定,用一根胶带作远端固定（盘曲固定）叫名字***，我已经帮你打好了，你感觉如何。（操作后核对）调节滴数，手表与茂菲式滴管同一水平。观察滴数：计数30秒X2,成人40~60滴/分，儿童20~40滴/分；在记录单上记录好，签名。嘱病人：你不要自己调节滴速，我已经帮你调节好了；（护士给予健康教育，包括药物的不良反应，可能的输液反应，如果要离开床位时输液瓶的处理等），药物对您的疾病有治疗作用，可是在使用过程中和使用后也可能有一些不良反应，如果您发现有耳鸣、尿液颜色改变，胸闷，发热或其他不舒服的情况，您要及时告诉我们。铃在这里。如果您要上厕所或离床活动，请把输液瓶尽量抬高，防止出现回血。您也可以打铃让我们来帮您。立刻之前，再次观察局部情况。核对床尾卡。用物处理：针头和注射器，集中毁形，输液器处理：剪下三个针头，其他集中处理；棉球棉签等扔进感染性污物桶；弯盘浸泡后集中处理；三擦盘台车，洗手脱口罩，记录。6•回病房观察病人（一般每小时一次，记录在输液巡回单上）⑴全身情况：口述四种输液反应：发热、急性肺水肿、静脉炎、空气栓塞。⑵局部情况：有无肿胀、疼痛⑶滴速：是否通畅，数半分钟X2。7•拔针：核对病人，解释，松固定胶布，关闭调节器，左手将好帮贴的棉垫按住进针处，右手拔针，按压直到不出血。除去好帮贴。将输液瓶等放入污物桶。核对床尾卡。去污洗室处理。皮内注射程序一、评估患者1、抄医嘱单，口述病员床号、姓名、青霉素皮试、（药名、剂量、浓度、方法、时间。）请老师和我一起核对注射单和医嘱单。2、拿着注射单去病房，进入病房后，先对床尾号，然后评估病人：“你是几号床的？你叫什么名字？”核对腕带。“由于你需要注射青霉素，青霉素是一种抗生素，但是可能引起过敏反应，所以注射以前我要先帮你做个皮试，（问三史）你以前用过青霉素啊？你对青霉素过敏吗？你家里有没有人注射青霉素过敏的啊？（若病员无过敏史，看看手部皮肤，口述：你的注射部位皮肤情况蛮好，你吃过东西吗？（以防病人晕针与过敏反应混淆），你等一会，我去准备用物，等下来帮你做皮试；”如果空腹的话，最好能吃点东西。若病员有过敏史，可不做皮试，立即与医生联系，要求更换其他药物）。二、准备用物：1、回准备室，向老师汇报患者情况（即三史和局部皮肤情况，是否皮试，选择哪一侧做皮试，病室环境安静整洁明亮、适合操作）。2、（口述盘台车已擦拭，处于备用状态），洗手（六步法洗手）、戴口罩3、口述物品已查对，处于备用状态。操作：请老师和我一起查对药物。*铺无菌盘：检查镊子无菌包（口述：镊子无菌包，在有效期内，灭菌指示带显色、包布干燥），取出镊子，夹取2块无菌纱布放在无菌盘右侧，展开两块纱布，内面相对放置。查看青霉素皮试液，一一口述：青霉素皮试液，浓度，在有效期内，瓶身无裂痕，瓶口无松动，密封。溶液无浑浊、沉淀、变色。查看棉签（在有效期、密封），用棉签蘸取酒精（不能用安儿碘）消毒瓶塞（将棉签点在瓶盖中心橡胶上，并以此为中心向四周划圆圈式消毒铝盖及侧边缘）2次后，用酒精棉球压在铝盖上，放一边，待用。查看1ml注射器一一口述：1ml一次性使用无菌注射器，在有效期内（口述失效日期），密封。拆开包装后，针栓插紧乳头，取出，脱去针帽，（放于无菌纱布上）（口述：针尖锐利，针头无锈无钩无弯曲）调节针头斜面与刻度一致，（口述：针筒刻度清晰）抽动活塞，①先抽0.4ml空气，左手食指和中指夹住密封瓶瓶身，大拇指与无名指托住针筒，右手拿住活塞柄打入空气后，抽吸药液0.4ml。拔出针头，排气。套入针帽中，放于无菌盘中；将密封瓶也放于无菌盘中。将无菌盘放在推车上，带上0.1%盐酸肾上腺素（检查药名、剂量、浓度、有效期）和一支5ml注射器（检查）（过敏急救），一支笔，表，注射单。将推车推入病房，先核对床尾号、姓名，再核对腕带。将无菌盘带到病员床边桌上，问病员（口述：你是**（床号）床的***（姓名）？我要帮你做皮试了，你不要紧张）。选择注射部位：手臂下1/3段（中间偏内侧），（避开血管、有硬结、疤痕处）用棉签蘸取75%的酒精，先消毒皮肤1遍，再次核对密封瓶和注射单（药名、用法，时间），再次消毒，待干，排气和病人说：某某，我要帮你打了，（核对）请放松。左手绷紧皮肤，右手持针，针面向上，与皮肤呈5度刺入皮内，待针进入皮内，左手拇指固定针栓，右手推皮肤变白并显露毛孔）。注射“某某，我已经帮你打好20min,xx时间我会来观察动活塞，注入0.1ml药液，（使局部呈半球状皮丘，中观察病人情况，（看病人面色）。问有何不适。注射完毕后，看表，记录时间于注射卡上，核对姓名,了，现在我们核对一下时间。现在是xx时间，过反应。你不要擦拭药液，不要按揉，不要离开病房，不要剧烈运动。如果有出现发热、皮肤瘙痒、荨麻疹、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、哮喘发作等的情况，请立即打铃叫我，铃在这里。”*核对药物。核对床尾卡，离开病室。*20min后回到病房观察，检查皮丘情况（口述：阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无红晕，无自觉症状可以打青霉素。//阳性：局部皮丘隆起，出现红晕硬块，直径大于1cm，周围出现伪足、有痒感。严重时出现过敏性休克不可以打青霉素）。离开病房，若阳性，及时告知医生及患者家属，并做好记录，在六卡（体温单、医嘱单、病历卡、床头卡、门诊卡、注射卡）上标明“青霉素阳性”。过敏的临床反应：过敏性休克、血清型反应、器官组织的过敏反应过敏性休克的抢救：皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5-1ml。三、处理用物：针：将针头置于利器盒中集中处理。针筒、弯盘分别放置，统一处理。纱布：放入污物桶中。三擦盘台车，洗手脱口罩。记录（在医嘱单上记录时间、皮试结果。签名）肌内注射程序⑴、抄医嘱单，“请老师和我一起核对”要求与老师一起核对注射单和医嘱单：病员床号、姓名、药名、剂量、浓度、方法、时间。⑵、拿着注射单和老师说：请老师和我一起去病房评估病人，进入病房评估病人，先核对床尾卡，姓名，再核对腕带。口述：你是几床？你叫什么？由于你高热，为了更迅速的达到药效，根据医嘱我要帮你肌内注射抗生素。（讲述药物的作用和可能的不良反应）可以你最近打过针吗？让我看一下皮肤，请病人稍侧身，观察注射部位有无硬结、疤痕，我去准备一下，过会就来帮你注射。⑶、回到准备室向老师汇报：经评估，患者患者合作，局部皮肤、肌肉情况良好，根据药物性质，现选右侧臀大肌作肌内注射，病室环境安静整洁明亮、适合操作。三擦：盘、台、车；洗手带口罩。检查准备用物（注射盘、药物、5ml注射器一副、2块纱布）。⑷、操作：铺无菌盘：检查镊子无菌包（口述：无菌包在有效期内，灭菌指示带显色、包布干燥），取出镊子，夹取2块无菌纱布放在无菌盘右侧，展开两块纱布，内面相对放置。*查看安瓿——口述：10ml#%***溶液，核对药名、剂量、浓度，有效期（口述失效日期），瓶身无裂痕，对光无沉淀无浑浊，透明无变色。用第一个酒精消毒棉球擦安瓿颈一圈（手拿棉球一角），擦砂轮（翻开棉球），擦后丢棉球；用砂轮划安瓿颈；用第二个酒精消毒棉球再次擦安瓿颈一圈，翻开后垫住安瓿颈部，折断安瓿。把安瓿放一边。查看5ml注射器——口述：5ml一次性使用无菌注射器，在有效期内（口述失效日期），密封。拆开包装后，针栓插紧乳头，取出，脱去针帽，（口述：针尖锐利，针头无弯曲），调节针头斜面与刻度相反，（口述：针筒刻度清晰）抽动活塞后，左手食指和中指夹住安瓿瓶身，大拇指与无名指托住针筒，右手拿住活塞柄抽吸##溶液Xml，排气。随后，将针梗套入空的安瓿中（针栓勿放入），放于无菌盘中。进入病房，核对床头卡，姓名，再核对腕带。将无菌盘带到病员床边，再次核对病员（床号、姓名），注射药名、剂量。选择注射部位：（拉屏风，松一半床尾）松开病员裤子，暴露一侧臀部，使其背对护士侧睡，下腿弯曲，上腿伸直。口述；“肌内注射有两种定位方法，十字法和联线法，用联线法，即从髂前上棘至尾骨作一联线，其外1/3处为注射部位。查看棉签（在有效期、密封），取出棉签沾取安尔碘，消毒皮肤1遍，从注射部位的中心向四周扩散消毒，面积直径大于5cm,待干期间核对药名，剂量，浓度。再取一根棉签蘸取安尔碘，消毒皮肤1遍。左手无名指与中指夹棉纤,左手拉起纱布,右手取出注射器和安培,（用右手食指压安培一起取出）,排气（旋转一下活塞即可,不要使药液滴下）食指与大拇指绷紧皮肤,右手持针筒,（与病人交谈,口述：叫病人名字***,你不要紧张,很快的）,与皮肤呈90度迅速入针（进入2/3的针梗）；左手拿活塞柄先回抽,（若未见血,左手缓慢注射药液,同时观察病人；若见血,马上用棉签按压拔针,待重新注射）。注射完毕,左手的棉签按于针眼处,右手迅速拔针,向病人说：“***（核对姓名）我打好了,有什么不舒服,打铃叫我。”帮病人穿裤。整理床单位。护士给予健康教育,包括药物的不良反应,药物对您的疾病有治疗作用,可是在使用过程中和使用后也可能有一些不良反应，如果您发现有耳鸣、尿液颜色改变，胸闷，发热或其他不舒服的情况，您要及时告诉我们。“有什么不舒服，打铃叫我”5）核对床尾卡，离开病室。（六）处理用物：1.针：将针头置于利器盒中集中处理。针筒、弯盘分别放置，统一处理。2.纱布：放入污物桶中。三擦盘台车，洗手脱口罩。记录（临时医嘱要记录在临时医嘱单上）。1．皮内试验要讲述阴、阳性结果判断及处理方法。2．医嘱和药物要和老师一起核对。药物药名、剂量、浓度时核对时和注射卡一起看。药物质量检查也要和老师核对一遍。