编号：_____________安全事故调解
协议
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书甲方：________________________________________________乙方：___________________________签订日期：_______年______月______日第1页/共9页安全事故调解
协议书
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【1】甲方：身份证号：乙方：身份证号：事故原因：20xx月23日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，20xx年7月12日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金*****元（大写：壹万陆仟伍佰元），包括先前已经支付的医疗费用*****.*****（大写：贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元）人民币。二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向医院报销失效的，乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院报销医疗费用时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非
合同
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法所指明的一方所制定的格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约第2页/共9页金。四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。甲方签字（手印）：身份证号：乙方签字（手印）：身份证号：交通事故调解协议书【2】事故时间：年月日时事故地点：市路当事人情况：张三（行人）：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式李四（驾驶员）：事故经过：何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果（后果应尽量描述详细）。双方各自承担多少责任。（详情见公交认字（200）第号）经调解协商，双方共同达成如下协议：因此次交通事故给行人造成损失共计人民币多少，由李四于何时前一次性赔偿张三。当事人签字：年月日交通事故调解协议书（完整版）【3】甲方（肇事方）：（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单λ或住址、身份证号、联系方式;法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、联系人、联系方式）或（系驾驶员）或（系车主）或（系肇事方之×）甲方委托代理人：第3页/共9页
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