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姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类医师资格证书编码医师执业证书编码户口所在地身份证号居住地址人事关系原执业单位别简历（包括大学、进修学习及工作经历）：法定代表人基本情况表

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