NCCN宫颈癌治疗指南

NCCN宫颈癌诊疗指南NCCN介绍NCCN肿瘤学临床实践指南是由21家世界顶级癌症中心组成非营利性学术联盟制订指南,是美国肿瘤领域临床决议 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ,也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛指南。每年更新一次。FIGO&IGCS指南是由世界妇产科联盟和国际妇科肿瘤学会制订指南,已在全世界广泛应用。每三年更新一次。NationalComprehensiveCancerNetworkNCCN对证据和共识分类Ⅰ类:高水平证据,提议适宜ⅡA类:低水平证据,提议适宜ⅡB类:低水平证据,意见不一致,但无较大分歧。Ⅲ类:有较大分歧。全部推荐都为2A,除非尤其注明。NCCN指南关键更新采取FIGO新分期,将ⅡA期细分为ⅡA1期（肿瘤直径≤4cm）和ⅡA2期（肿瘤直径＞4cm）新增“放疗标准”一节,具体叙述了宫颈癌放射诊疗标准。对于淋巴血管腔隙受累ⅠA1期患者,指南更新为可选择:①次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术,或②有生育要求者行宫颈切除术。对于ⅠA2期患者患者,指南推荐放疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 为“近距离放疗＋盆腔放疗”,指南更新为:“近距离放疗±盆腔放疗”,将常规盆腔放疗改为选择性。指南关键更新重新缩小了宫颈广泛切除术适应症,仍推荐肿瘤直径≤2cmⅠB1期。指南指出,对于非中心性复发可进行“盆腔廓清术或肿瘤切除并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗”,删去“盆腔廓清术”,提醒这类患者不易接收或没有必需接收盆腔廓清术。对于发生远处复发且病灶可切除术患者,指南推荐诊疗方法包含“放疗＋同时化疗”,指南修改为“放疗±同时化疗”。复发或转移性宫颈癌一线联合方案“顺铂/紫杉醇”证据等级从1类改为“2A类”。二线方案中删除“表柔比星”和“多柔比星脂质体”,“培美曲赛”和“长春瑞滨”证据等级由“2B级”修改为“3级”。指南关键更新①采取了FIGO分期标准;②扩大了ⅠA1期合并淋巴血管腔隙浸润患者保守诊疗诊疗指征,这些患者也可仅接收宫颈切除术;③再次修订了宫颈广泛切除术指征,采取指南推荐适应症,只有肿瘤直径≤2cmⅠB1期患者才适合接收宫颈广泛切除术。宫颈癌分期仍然依据临床评定。采取FIGO临床分期。淋巴血管腔隙浸润(LVSI)不影响分期。但有些教授认为:IA1期出现LVSI,应按IB1诊疗。诊疗分类ⅠA1期ⅠA2期ⅠB1期,ⅡA1期ⅠB2期,ⅡA2期部分ⅠB2,ⅡA2、ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ期意外发觉浸润性宫颈癌IA1期:首次诊疗无淋巴血管腔隙浸润者,可选择:①筋膜外子宫切除术②有生育要求或无法手术者,可行锥切,切缘阴性者术后随访观察;有淋巴血管腔隙浸润者,可选择:①次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术②有生育要求者行宫颈切除术多个概念筋膜外子宫切除术（PiverⅠ型）次广泛子宫切除术（PiverⅡ型）广泛子宫切除术（PiverⅢ型）IA2期:首次诊疗可选择广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样;近距离放疗±盆腔放疗（A点剂量为75～80Gy）;有生育要求者,可采取宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。淋巴结切除多个概念盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结切除术淋巴结切除、取样、活检盆腔淋巴结（包含宫旁、骶前淋巴结）主动脉旁淋巴结淋巴结手术多个概念切除（清扫）取样活检切除取样活检在NCCN宫颈癌指南中盆腔淋巴结——切除主动脉旁淋巴结——取样出于“早期”和“保护功效”考虑,宫旁和阴道切除范围相当于Ⅱ型（次广泛）子宫切除术宫颈广泛切除范围ⅠB1和ⅡA1期:首次诊疗可选择广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样;盆腔放疗+近距离放疗,A点剂量80～85Gy;要求保留生育功效ⅠB1期患者,肿瘤直径≤2cm可行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。未绝经＜45岁鳞癌:可保留卵巢宫颈广泛切除术适应症NCCN指南重大修订Ib1期2008200920102011<2cm<2cm<4cm<2cm出于“早期”和“保护功效”考虑,宫旁和阴道切除范围相当于II型（次广泛）子宫切除术原来手术范围假如病灶2～4cm,提议宫旁切除范围按Ⅲ型（广泛）子宫切除术手术范围并以经腹手术为妥,还需考虑术后生育力问题手术范围ⅠB2期和ⅡA2期:首次诊疗可选择盆腔放疗+包含顺铂同期化疗（指顺铂单药或顺铂加5-FU）+近距离放疗,A点总剂量≥85Gy（1级证据）广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样（2B级证据）盆腔放疗+包含顺铂同期化疗+近距离放疗,A点总剂量75～80Gy,放疗结束后行辅助性子宫切除术（3级证据）术后处理:淋巴结阴性无高危原因:观察原发肿瘤大、深层间质浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯:盆腔放疗(1类)±顺铂同期化疗(2B)术后处理:盆腔放疗+包含顺铂同期化疗(1类)±阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性术后处理:主动脉旁淋巴结阳性先做胸部CT/PET无远处转移:主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂同期化疗+盆腔放疗±近距离放疗有远处转移:可疑处活检活检阴性:主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂同期化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗活检阳性:全身诊疗±个体化放疗ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像学检验无淋巴结转移:盆腔放疗+顺铂同期化疗(1类)+近距离放疗ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA可选择:优异行影像学评定CT/MR/PET进行手术分期盆腔放疗+包含顺铂同期化疗（1级证据）+阴道近距离放疗。ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像学检验无淋巴结转移:盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阳性有远处转移ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像学检验有淋巴结转移:盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性盆腔放疗+近距离放疗+包含顺铂同期化疗(1类)±主动脉旁淋巴结放疗腹膜后淋巴结切除主动脉旁阴性:盆腔放疗+近距离放疗+包含顺铂同期化疗(1类)主动脉旁阳性:延伸野放疗+近距离放疗+包含顺铂同期化疗ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像学检验盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阳性:考虑腹膜后淋巴结切除,术后延伸野放疗+包含顺铂同期化疗+近距离放疗有远处转移:可疑处活检,全身诊疗±个体化放疗ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA影像学检验ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA手术分期腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除(2B)阴性:盆腔放疗+包含顺铂同期化疗(1类)+近距离放疗阳性:见淋巴结情况ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA淋巴结情况盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性:盆腔放疗+包含顺铂同期化疗(1类)+近距离放疗主动脉旁阳性:先做全身影像学检验无远处转移:盆腔放疗+主动脉旁放疗+包含顺铂同期化疗+近距离放疗有远处转移:可疑处活检活检阴性:盆腔放疗+主动脉旁放疗+包含顺铂同期化疗+近距离放疗活检阳性:全身诊疗±个体化放疗单纯子宫切除术时意外发觉为浸润性宫颈癌IA1期:复核病理切片,无淋巴血管腔隙浸润:随访监测IA1期有淋巴血管腔隙浸润或≥IA2期:全身评定单纯子宫切除术时意外发觉为浸润性宫颈癌IA1期有淋巴血管腔隙浸润或≥IA2期:全身评定切缘阴性/影像学阴性盆腔放疗+近距离放疗±顺铂同期化疗宫旁广泛切除＋阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样单纯子宫切除术时意外发觉为浸润性宫颈癌IA1期有淋巴血管腔隙浸润或≥IA2期:切缘阳性或有大块病灶残留或影像学检验发觉病灶:影像学淋巴结阴性:盆腔放疗+若主动脉旁淋巴结阳性行主动脉旁放疗＋顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）影像学淋巴结阳性:切除淋巴结后盆腔放疗+主动脉旁淋巴结放疗＋顺铂同期化疗±经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）局部复发诊疗先前无放疗或先前放疗部位外复发:提议先对可切除病灶行手术切除,再行肿瘤靶向放疗+铂化疗±近距离放疗,再复发者化疗＋支持诊疗和试验性诊疗先前放疗后复发或病灶位于既往放疗野内中心性复发:盆腔脏器去除术±术中放疗;病灶<2cm可行广泛子宫切除术或近距离放疗非中心性复发:可选择:①切除肿瘤并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗;②肿瘤靶向放疗±化疗;③化疗;④支持诊疗;⑤参与临床试验。远处转移诊疗多病灶或无法切除:铂基础联合化疗或支持诊疗可切除病灶:切除病灶±术中放疗盆腔放疗+同期化疗化疗宫颈癌放疗标准1、外照射放疗（External-BeamRadiationTherapy,EBRT)2、近距离放疗3、放疗剂量4、初治宫颈癌诊疗性放疗5、子宫切除术后辅助放疗6、术中放疗（IntraoperativeRadiationTherapy,IORT）宫颈癌化疗关键用于放疗增敏和复发及转移化疗无法有效改善预后和生活质量,只推荐有盆腔外转移和无法接收放疗或手术复发性患者接收化疗。假如患者既往已接收顺铂进行放疗增敏,再次需要化疗时,提议使用含铂方案进行联合化疗,多药联合化疗效果优于顺铂单药。顺铂仍是最有效单药,如复发或转移前已接收顺铂进行放疗增敏,再使用顺铂效果不佳,肿瘤多数对顺铂耐药。复发或转移化疗方案一线联合诊疗方案卡铂/紫杉醇顺铂/紫杉醇(2A)顺铂/拓朴替肯(2A)顺铂/吉西她宾(2B)复发或转移化疗方案可供选择一线单药顺铂卡铂紫杉醇拓朴替肯(2B)复发或转移化疗方案二线诊疗药品贝伐单抗(2B)多烯紫杉醇(2B)5-FU(2B)吉西她宾(2B)异环磷酰胺(2B)伊立替康(2B)丝裂霉素(2B)培美曲塞（力比泰）（3类）长春瑞滨（3类）同期化放疗对晚期宫颈癌同时进行顺铂为基础化放疗能够显著提升患者生存预后现在接收方案:顺铂（每七天）顺铂＋5-FU（每3-4周）单独用5-FU不是一个理想方案妊娠合并宫颈癌多为早期,以Ⅰ期为主。孕13周后行新辅助化疗是安全。应经过剖宫产终止妊娠,早期患者可在剖宫产同时行广泛子宫切除术+淋巴结切除术,避免放疗引发纤维化并保留卵巢功效。小结一保留生育功效:IA1期:LVSI（－）:锥切切缘阴性－随访观察LVSI（+）:宫颈切除术IA2期:广泛宫颈切除术+盆腔淋巴切除±主动脉旁淋巴结取样ⅠB1期<2cm:广泛宫颈切除术+盆腔淋巴切除±主动脉旁淋巴结取样小结二不保留生育功效:IA1期:筋膜外子宫切除术或次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除IA2期:广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样或放疗ⅠB1和ⅡA1期:广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样或放疗ⅠB2和ⅡA2期:同期放化疗或广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样或放疗后辅助性子宫切除术小结三ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA先影像学检验无淋巴结转移:直接同期放化疗有淋巴结转移:切除淋巴结后放疗先手术分期,切除淋巴结后同期放化疗谢谢!NCCN指南下载网点: