中医儿科学第三章新生儿病第一节胎怯［概述］一、定义：是指新生儿体重低下，身材矮小，脏腑形气均未充实的一种病症。又称“胎弱〞，“胎怯〞。二、发病情况〔特点〕：①临床不管胎龄长短，以低出生体重儿多见。胎怯多因先天缺乏，肾脾两虚而致；［概述］二、发病情况〔特点〕：②新生儿一时难以适应出生后的变化，并发新生儿窒息、黄疸、硬肿症、败血症等疾病的比例高，死亡率也较高，成为目前围产期死亡的主要原因之一。③有关研究说明：出生时体重低于2500g的新生儿，死亡率随着出生体重的减少而急剧上升。④出生时的低体重不仅对体格发育有很大影响，还将影响小儿的智能发育。[病因病机示意图]肾精薄弱脾肾→化源未充，修养缺乏→胎怯脾肾两虚病因病位病机病证[病因病机]脾肾两虚，五脏禀气未充，失于修养时〔特点〕：⑴肺气缺乏，那么皮薄怯寒，毛发不生；⑵心气缺乏，那么血不华色，面无荣耀；⑶肝气缺乏，那么筋不束骨，关节不利；⑷脾气缺乏，那么肌肉不生，手足如削；⑸肾气缺乏，那么骨节软弱，身形矮小。[临床诊断]⑴有早产、多胎，孕妇体弱、疾病、胎养不周等造成先天缺乏的各种病因，及胎盘、脐带异常等。⑵新生儿出生时形体瘦小，肌肉瘠薄，面色无华，精神萎软，气弱声低，吮乳无力，筋弛肢软。⑶胎怯多数为低出生体重儿，早产儿胎龄未满37周，大多数体重＜2500g，身长缺乏46cm。⑷小于胎龄儿又称足月小样儿，胎龄满37～42周，体重低于2500g，身长、头围大多在正常范围内。[临床诊断]2．鉴别诊断⑴早产儿，皮肤薄，水肿肤亮，有毳〔脆〕毛、胎脂多，头发乱如绒线头，耳壳软、缺乏软骨，耳舟不清，指〔趾〕甲软，多未到达指〔趾〕端；⑵小于胎龄儿，皮肤极薄、枯燥脱皮，无毳〔脆〕毛，胎脂少，头发细丝状清晰可数。耳软骨已发育，耳舟已形成，指〔趾〕甲稍软，已到达指〔趾〕端。[辨证论治]1.辨证要点胎怯以五脏禀受缺乏之别及轻重之分。⑴肺虚者气弱声低，皮肤薄嫩，胎毛细软；⑵心虚者神萎面黄，唇爪淡白，虚里动疾；⑶肝虚者筋弛肢软，目无荣耀，易作瘛疭；⑷脾虚者肌肉瘠薄，萎软无力，吮乳量少，呛乳溢乳，便下稀薄，目肤黄疸；⑸肾虚者形体矮小，肌肤欠温，耳廓软，指甲软短，骨弱肢柔，睾丸不降。[辨证论治]2、治疗原那么胎怯治疗以补肾培元为根本法那么。?景岳全书·小儿那么?提出：治疗本病“宜专培脾肾为主〞。临证根据其不同证型，分别采取益肾充髓、补肾温阳、补气养血、温运脾阳等治那么。初生小儿脾肾薄弱，补益时当佐以助运，以防呆滞。胎怯患儿已有合并症者，应遵从急那么治其标、缓那么治其本的原那么。证情重时，先治合并症，同时要顾及小儿体质薄弱、正气亏虚的特点；[辨证论治](1)肾精薄弱(2)脾肾两虚[辨证论治](1)肾精薄弱证候：体短形瘦，头大囟张，头发稀黄，耳壳软，哭声卑微；肌肤不温，指甲软短，骨弱肢柔，或有先天性缺损畸形；指纹淡。治法：益精充髓，补肾温阳。方药：补肾地黄丸(?医宗金鉴?)加减。常用紫河车、熟地、枸杞子、杜仲益肾充髓；鹿角胶、肉苁蓉补肾温阳；茯苓、山药健脾。[辨证论治](2)脾肾两虚证候：啼哭无力，吮乳乏力，呛乳溢乳，哽气多哕，腹胀腹泻，甚而水肿；多卧少动，皮肤干皱，肌薄肢凉；指纹淡。治法：健脾益肾，温运脾阳。方药：保元汤〔?博爱心鉴?〕加减。常用黄芪、人参、白术、茯苓益脾；陈皮、甘草理气和中；肉桂、干姜温阳助运。[其它疗法]1.中药成药生脉注射液：每次5ml，参加10%葡萄糖注射液50ml中静脉滴注，１日１次。用于气弱欲绝者。[其它疗法]2．西医治疗⑴常规治疗：①保暖：采取各种方式，保证婴儿体温稳定在36.5℃～37.5℃(肛温)。②喂养：尽量用母乳喂养，无母乳或奶量缺乏者，可加用牛乳或母乳化牛乳。③给氧：对有呼吸暂停及口唇紫绀的患儿应给氧气吸入。[其它疗法]2．西医治疗⑴常规治疗：④补充营养素：生后3天以内肌注维生素K1，生后第3天可给复合维生素B半片和维生素C50mg,1日2次。生后第10天可给浓鱼肝油滴剂，由每日1滴逐渐增加到每日3～4滴,或维生素D315～30万IU，肌肉注射1次。生后1个月可给予铁剂,10％枸橼酸铁胺每日2ml／kg。体重小于1500g的早产儿需补充维生素E2个月,每日30mg。极低体重儿应经静脉输入局部或全部营养素,并注意补充足够的蛋白质、维生素及电解质。[其它疗法]2．西医治疗⑵并发症治疗：①低血糖mmol／L或出现低血糖病症时,应立即静注50％葡萄糖2ml／kg，维持48小时后减低浓度，2～3天后随着奶量的增加可停输葡萄糖。②低血钙惊厥：静脉滴注10％葡萄糖酸钙2ml／kg,用等量葡萄糖液稀释缓慢输入，病症控制后，改为口服10％氯化钙每日10ml，连服1周。③红细胞增多症：可作局部交换输血治疗；④继发感染：合并感染时，应用抗菌素控制感染。[预防与调护]1.预防⑴孕妇年龄不宜过大或过小。有慢性心、肝、肾疾病等的妇女不可妊娠。⑵孕妇必须注意营养，不可吸烟及饮酒。假设有较严重的妊娠呕吐症，应服用中药调理。⑶孕期要保持心情愉悦，注意休息，妊娠后期不宜作重体力劳动。⑷孕期应注意预防及积极治疗各种急性传染病和妊娠高血压综合征等。⑸胎儿期发现胎萎不长者，可由孕母服药补肾培元，促进胎儿宫内发育。[预防与调护]⑴胎怯儿阳气缺乏，应注意保暖，根据不同情况及条件采用各种保温措施。⑵按体重、日龄计算热量，尽量母乳喂养，喂足奶量。⑶吞咽功能差者需静脉补充营养液，也可采用胃管喂养。⑷保持居室空气新鲜，一切用品均应消毒后使用，接触患儿者应戴口罩、帽子，防止患儿继发感染。⑸密切观察患儿临床表现，及时发现合并症并加以处理。[思考与参考]试就保元汤的药物组成，分析其治疗胎怯脾肾两虚证的方义，并说明常用加减法。胎怯脾肾两虚证以脾胃虚弱证候显著为特征，保元汤中黄芪、人参、白术、茯苓补益脾胃；陈皮、甘草理气和中；肉桂、干姜温阳助运。全方具健脾益肾，温运脾阳功能。呕吐加半夏，干姜易生姜和胃降逆；泄泻加苍术、山药运脾燥湿；腹胀加木香、枳壳理气助运；喉中痰多加半夏、川贝母化痰；气息微弱加脐带、蛤蚧补肾纳气。兼肺虚气弱声低，皮肤薄嫩，重用黄芪、白术，加黄精，佐防风补肺固表；兼心虚神萎唇淡，虚里动疾，加当归、麦冬、龙骨养心安神；兼肝虚筋弛肢软，易作瘛疭，加熟地黄、枸杞子、牡蛎滋肝熄风。[思考与参考]试从硬肿症寒凝血涩证与阳气虚衰证各自的临床表现，分析其不同的病机。硬肿证寒凝血涩证临床以血瘀病症明显，可见全身欠温，四肢发凉，反响尚可，哭声较低，肌肤硬肿，难以捏起，硬肿多局限于臀、小腿、臂、面颊等部，色暗红，青紫，或红肿如冻伤。指纹紫暗。其病机偏于中寒血瘀。阳气虚衰证临床表现以阳虚内寒明显，见全身冰冷，僵卧少动，反响极差，气息微弱，哭声低怯，吸吮困难，面色苍白，肌肤板硬而肿，范围涉及全身，皮肤暗红，尿少或无。唇舌色淡，指纹浅红不显。故而病机偏于阳气虚衰。
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