临床护理实践指南章理论考试试卷B卷答案

《临床护理实践指南》4-6章考试试卷（护士B卷2-2014..9.29）（答案）一、名词解释：（3分）1．肺的呼吸功能——是指机体与外环境之间进行气体交换的能力，对维持机体正常新陈代谢起着关键作用。二、填空题：（每小格0.5分，共25分）1•体位引流顺序是：先上叶，后下叶；若有二个以上炎性部位，应引流痰液较多的部位。体位引流过程中，要密切观察病情变化，出现心律失常、血压异常等并发症时,立即停止引流，及时处理。糖尿病足的溃疡创面周围的皮肤可用温水、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免挤压伤口和损伤创面周围皮肤。伤口清洗一般选用生理盐水或对人体组织没有毒性的消毒液。4•促进有效排痰的方法有：深呼吸、有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流、机械吸痰等。5•叩击或振颤排痰应避开乳房、心脏、骨突部位。用氧过程中，要密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。心源性呼吸困难应严格控制输液速度，滴速为20-30滴/分。8糖尿病足患者，严禁使用硬膏、鸡眼膏或有腐蚀性药物接触伤口。气道护理的目的是：维持气道通畅、保证肺通气和换气过程的顺利进行，改善缺氧状况，预防并发症的发生。使用氧气时要注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。有多处伤口需换药，应先换清洁伤口，后换感染伤口；清洁伤口换药时，应从伤口中间向外消毒；感染伤口换药时，应从伤口外向中间消毒；有引流管时，先清洁伤口，再清洁引流管。7.叩击或振颤法排痰，应在餐前30分钟或餐后2小时进行。对咯血患者，护士要告知患者及时轻咳出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床症状的观察。眼部化学烧伤者，一般选用清水或生理盐水冲洗；眼睑闭合不全者，用无菌油纱布覆盖以保护眼球。症状包括患者自身的各种异常感觉和医务人员感知的各种异常表现咳嗽、咳痰患者，要记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。三、是非题：（每小题1分，共30分）建立人工气道，是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。（丿）每次吸痰时间不超过30秒。（X）3•直接接触中心静脉穿刺的导管，应戴灭菌手套。（X）4•输入高浓度、刺激性强的药物，宜选择中心静脉。（V）多种药物输注时，合理安排输注顺序，在两种药物之间用等渗液体冲洗管路后再输注另一种药物。（V）患者咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况，立即抢救。（V）采用胶布固定伤口敷料时，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴平行，伤口包扎不可固定太紧。（X）发热伴大量出汗者应记录12小时液体出入量。（X）对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏源。（V）长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。（V）烧伤患者出现高热、寒战，创面出现脓性分泌物、坏死、臭味等，要及时报告医生。（V）大面积烧伤患者，应保持创面清洁湿润，定时翻身。（X）受压部分在解除压力30分钟后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。（V）指导糖尿病足患者最好赤脚行走，防止因穿鞋不慎被擦伤。（X）每日要注意观察造口处血供及周围皮肤情况。（V）对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。（V）17.有高热惊厥史的患儿，护士要及早给予药物降温。（X）供皮区域勿暴露于高温、强日光下，避免损伤。（V）植皮区皮瓣观察应在强光下进行，以便更好观察皮瓣的色泽情况。（X）植皮患者要尽量减少吸烟数量。（X）合并有气胸、肋骨骨折者，禁用叩击法排痰。（V）新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。（V）遵循无菌原则，每次吸痰时均须更换吸痰管，应先吸气管内，再吸口鼻处。（V）吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先关闭氧流量表，再取下鼻导管或面罩。（X）25.指导糖尿病患者做好日常护理方法，温水洗脚泡脚，保持皮肤清洁湿润。（X）植皮区皮肤痛痒时，用手抓痒时切忌用力过猛，以免破溃出血感染。（X）对糖尿病足患者，冬天应使用热水袋保温，预防冻伤。（X）烧伤患者床单位每日须用消毒液擦拭。（V）糖尿病足患者，应避免在其上肢进行静脉输液。（X）保持通畅的气道，是呼吸的基本前提，丧失对气道的控制，数分钟内可对机体造成严重后果（V）四、选择题：（每小题1分，共27分）四、选择题：【单选题】1、皮肤、伤口、造口患者的护理内容包括：（D）A.准确评估皮肤、伤口、造口状况，为患者实施恰当的护理措施B.减少或去除危险因素，预防相关并发症C.增加患者舒适度，促进其愈合D.以上均正确2、对烧伤患者实施暴露疗法时病室内温湿度应保持在：（D）A.30〜35°C,50%〜60%B.28〜32°C,30%〜50%C.20〜22°C,50%〜60%D.28〜32°C,50%〜60%3、指导患者做好糖尿病足的预防，定期测试足部感觉，其内容包括：（D）A.振动觉B.痛觉、触觉和压力觉C.温度觉D.以上均是在护理烧伤病人时，护士应对烧伤创面评估，包括：（D）A.烧伤面积、深度、部位B.渗出液的气味、量及性质C.有无污染、感染D.以上均正确下列特殊部位的烧伤护理哪些是错误的（C）A.呼吸道烧伤患者，要注意观察有无喉头水肿B.眼部化学烧伤患者，早期要反复彻底冲洗眼部口腔烧伤患者，要禁食D.鼻烧伤患者，要及时清理鼻腔分泌物及痂皮下列哪项有效咳嗽的操作要点是错误的：（B）A.协助患者取正确体位B.上身微向后倾C.缓慢深呼吸数次后，深吸气至膈肌完全下降，屏气数秒、然后进行2-3声短促有力的咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，循环做2-3次D.休息或正常呼吸几分钟后可再重新开始下列哪些不是评估拔除气管的指征？（C）A.撤离呼吸机成功B.患者咳嗽和吞咽反射恢复C.下呼吸道通畅D.可自行有效排痰体们引流排痰，应在何时进行？（C）A.餐前30分钟B.餐后30分钟C.餐前1-2小时D.餐后1小时下列哪些不是植皮患者评估的内容？（D）A.皮瓣色泽B.指压反应C.温度D.美观心悸患者护理的操作要点不包括下列哪些？（B）A.保持环境安静B.适当活动，加强锻炼身体C.伴呼吸困难时可吸氧D.测量生命体征，准确测量心（脉）率（律），必要时行心电图检查或心电监测伤口清洗时一般选用下列哪种溶液进行清洗。（B）A.糖盐水B.生理盐水C.蒸馏水D.碘酊给成人吸痰时，负压吸引压力是（B）A.0.02〜0.04KPa13、对高热患者行物理降温后，护士应在降温处理后多长时间测量体温？（C）A、10minB、20minC、30minD、40min14、根据“Braden压疮危险因素评估表”附录2的评估标准，下列哪些评分得分病人有发生压疮的危险？（D）A.<12分B.W14分C.W15分D.W18分15、以下哪些不属于降温过程中出汗时应做的护理？（B）A.及时擦干皮肤B.输入液体C.保持皮肤和床单清洁、干燥D.更换衣物【多选题】16、对呼吸困难患者的护理，下面说法正确的是：（ABCD）A.评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等B.评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等C.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等D.告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免E.必须根据血氧饱和度的高低来判断病情和缺氧的严重程度。17、对咳嗽、咳痰的患者，护士应指导患者：（ABCDE）A.指导患者识别并避免诱因B.告知患者养成正确的饮食、饮水习惯C.指导患者掌握正确的咳嗽方法指导患者掌握正确的咳嗽方法E.指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入。18、当患者出现恶心与呕吐时，护士应评估：（ABCD）A.发生的时间、频率B.原因或诱因C.呕吐的特点D.呕吐物的颜色、性质、量、气味出现的前驱症状19、患者出现头晕时，护士应告知患者的注意事项有哪些？（BCDE）A.指导患者做深呼吸放松精神B.指导患者改变体位时，尤其转动头部时，应缓慢C.患者活动时需有人陪伴，症状严重需卧床休息D.教会患者使用辅助设施，如扶手、护栏等E.对于精神紧张、焦虑不安的患者，给予心理安慰和支持20、对于疼痛患者的评估下面正确的是：（ABE）A.疼痛的部位、性质、程度B.疼痛发生及持续的时间C.发展速度，与饮食、体位及活动的关系D.患者的营养状况E.疼痛的诱发因素、伴随症状21、对造口患者进行护理时应注意的事项包括：（ABCDE）A.使用造口辅助用品前阅读产品说明书或咨询造口治疗师B.移除造口袋时注意保护皮肤；粘贴造口袋前保证造口周围皮肤清洁干燥C.保持造口袋底盘与造口之间的空隙在合适的范围D.避免做增加腹压的运动，以免形成造口旁疝E.定期扩张造口，防止狭窄22、静脉炎预防及护理中的评估和观察要点是：（ABCD）A.评估患者年龄、血管，选择合适的导管型号、材质B.评估穿刺部位皮肤状况、血管弹性及肢体活动度C.了解药物的性质、治疗疗程及输液速度对血管通路的影响D.根据静脉炎分级标准（附录5）评估静脉炎状况E.输注前应评估穿刺点及静脉情况，确认导管通畅23、对烧伤患者肢体环形焦痂时，护士应注意观察肢体远端血运情况，其包括：（ABCD）A.皮肤温度B.皮肤颜色C.动脉搏动D.肿胀E.有无渗出液24、协助患者进行有效排痰，护士首先需评估和观察患者：（ABC）A.评估患者的病情、意识、咳痰能力、影响咳痰的因素、合作能力B.观察痰液的颜色、性质、量、气味，与体位卧位的关系C.评估肺部呼吸音情况D.根据患者体型、营养状况、耐受能力，合理选择叩击方式、时间和频率E.根据患者病变部位采取相应体位25、患者呕血时护理操作要点：（ABD）A.卧床，床头抬高10°〜15。或头偏向一侧B.及时清理呕吐物，做好口腔护理C.合理饮食，适当活动D.建立有效静脉输液通道，遵医嘱输血、输液及其他止血治疗等抢救措施E.口服补液，应少量多次饮用26、患者出现腹胀时，需评估的内容是：（ACE）A.腹胀的程度、持续时间，伴随症状B.电解质水平等的检查结果C.腹胀的原因，排便、排气情况D.诱发因素E.治疗情况，心理反应，既往史及个人史糖尿病足的预防的指导要点包括：（ABCDE）A.温水洗脚不泡脚B.选择鞋尖宽大、鞋面透气性好、系带、平跟厚鞋C.选择浅色、袜腰松、吸水性好、透气性好、松软暖和的袜子D.不要赤脚或赤脚穿凉鞋、拖鞋行走E.合理饮食，适量运动，积极戒烟五、问答题：（15分）1．试述抽搐护理的评估和观察要点、操作要点、指导要点、注意事项。答：（1）评估和观察要点。评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。评估患者生命体征、意识状态，有无舌咬伤、尿失禁等。了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。（2）操作要点。立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，解开衣扣、裤带。取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。加床档，必要时约束保护，吸氧。遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录。避免强光、声音刺激，保持安静。（3）指导要点。告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。告知患者避免危险的活动或职业。告知患者单独外出，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。告知患者和家属切勿自行停药或减药。（4）注意事项。①开口器上应缠纱布，从磨牙处放入。②提高患者服药的依从性崇左市复退军人医院护理部2014.9.29