中医临床疗效不佳之分析

中医临床疗效不佳原因分析河南中医学院一附院　　　　张　怀　亮医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。阴阳化生五行，其中消长盈虚，发为疾病。万变万化，岂易窥测？诊候之际，尤多似是而非之际，辨察不明，用药鲜有不误人者。 例王某某女81岁家住郑州市航海路晨曦小区，原籍河南省周口市，2006年9月16号来院求诊。患者两月前小暑后出现胸闷气短，病情逐渐加重，后出现喘促，伴下肢水肿。曾于某医院静滴“复方丹参针”（具体用量不详），口服“消心痛”、“地高辛”、“双氢克尿噻”等药物，症状缓解不明显。现症见：胸闷气短喘息，动则尤甚，周身倦怠无力，不耐寒热，阵发性烘热汗，纳一般，眠尚可，大便干，小便调。察其舌为淡红舌薄白苔，诊其脉为沉滑。检阅实验室 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 为：06年9月11号心电图示：前侧壁心肌缺血性改变。胸正位片示：1、心脏增大；2、轻度肺水肿。 诊断：中医诊断：喘证（脾肾亏虚水饮射肺）西医诊断：急性左心衰合并肺气肿 辩证分析与立法患者已至耄耋之年，肾气亏虚，失其摄纳之职故喘作；肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏之华盖，肺失宣肃、气机不利则作喘；脾位居中焦，为后天之本，气血生化之源。脾胃亏虚，气血生化无源无以荣养四末，故周身倦怠无力。《脾胃论》曰“气不足则不耐寒，血不足则不耐热，气血不足则不耐寒热”，故患者不耐寒热；脾胃亏虚，无以运化水湿则聚湿生痰成饮；肾气不足，失其主水之能，则水液代谢失常而成饮。痰饮内作，下则为双腿水肿，上则为喘息咳唾。简而言之，本案之喘为本虚标实，本虚在于脾肾双亏、气血两虚，标实则是水饮上凌心肺。故标本兼治，补肾健脾宣肺，行气利水平喘。方选补中益气汤、六味地黄丸、生脉饮、葶苈大枣泻肺汤加减。 处方：党参18g黄芪30g炒白术15g云苓12g陈皮10桔梗9g熟地15g山药12g山萸肉15g麦冬15g五味子10g苏子15g葶苈子15g大枣3枚5付日一剂水煎分二次服。 医嘱：慎劳累，忌恚怒，饮食宜清淡。注意防寒保暖，谨防感冒。 二诊服上药后胸闷气短喘息等症状基本消失。为劳累后略有喘息。下肢水肿明显缓解，纳差，大便干，察其舌暗红苔黄腻，诊其脉左寸沉迟、余部沉滑。效不更方，中药守上方去陈皮加大云30g薤白10g枳实10g7付日一剂水煎分二次服。医嘱同上。 三诊服上药后，喘促、肢体水肿等症状基本消失。现症见：纳差，饮食不慎则呕吐，心烦。察其舌淡红苔薄而中润黄腻，诊其脉沉迟。病在中焦，病位在胃。故治从益胃清热着手，方选大半夏汤合苏叶黄连汤加减。 处方：党参30g清半夏30g乌梅12g玉竹15g黄连6g苏叶12g炙甘草10g大枣3枚5付日一剂水煎分二次服。医嘱同上。 四诊家属独来，曰服药后诸症悉平，强健如昔。欲取药以资补益，告知其母勿需再服，避风寒、忌劳累即可。 [按语] 喘主要责之于肺，涉及脾胃，关乎心肾。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏之华盖；脾胃位居中焦，为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽；肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“肺为气之主，肾为气之根”之说；心脉上通于肺，肺气治理调节心血之运行，宗气贯心肺而行呼吸，二者休戚相关。 喘之辩证，有虚实之分，实喘责之于肺，或为外邪、或为痰浊，或肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利故喘作；虚喘责之于肺、肾两脏，或因阳气不足，或因肾精亏耗，而致肺肾出纳失常而作喘。而本案，既非虚，也非实，而是本虚标实、虚实夹杂。因本案患者已至耄耋之年，经云：“年过四十而阴气自半，起居衰矣；年过五十而体重，耳目不聪明矣；年过六十而阴痿，气大衰，九窍不利”，故其肾气之亏虚，自不待言。肾气亏虚失其摄纳之职故为喘促。肾气亏虚，累及肾阳，无以蒸腾肾阴，则水液代谢失常而饮成；脾主四肢。而患者脾胃亏虚，气血生化无源无以荣养四末故周身倦怠无力。气血不足，“气不足则不耐寒，血不足则不耐热，气血不足则不耐寒热”，故患者不耐寒热。脾胃亏虚，无以运化水湿，故湿聚成水；水饮内作，上则为喘息咳唾，下则为双腿水肿。 《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“脉得诸沉，当责有水”，滑又为痰饮之象，故患者脉现沉滑也为其痰饮内盛之佐证。综而论之，患者脾肾亏虚是其本，痰饮内盛是其标。故标本兼治，健脾补肾，泻肺平喘。方选补中益气汤合六味地黄丸、生脉饮、葶苈大枣泻肺汤加减，药用黄芪、党参、炒白术、云苓补中益气健脾，以绝生饮之源。气虚伤阳，气足则阳回，故不用温阳之品。土健而金生。麦冬养阴，五味子收敛耗散之肺气。守仲师治未病之法，现安未受邪之地。熟地、山药、山萸肉补肾阴、固肾气，而行主水之功。苏子、葶苈子泻肺行水而逐饮，意在标本兼治。桔梗载药于上，与苏子一升一降，使气机归于有序。古有“补脾不如运脾”之说，故酌加行气之陈皮以运化中焦，共达参、芪、术、地补而不滞的目的。 二诊时，胸闷喘息、下肢水肿等症状基本消失。来诊时自行上楼，微有喘息。纳差苔腻，属胃有滞气。唯左寸沉细，与右脉不同。气足阳回而滑脉不变，饮为痰使然。痰浊阻滞气机，胸阳痹阻，故左寸沉细。守前方去陈皮加枳实宽中和胃、薤白宣痹通阳、大云润肠通便。 三诊时纳差、饮食不慎则呕吐。此乃病在中焦，责之于胃，病性属热，为虚中夹实。胃以降为顺，以通为补。胃虚而浊阴不降，郁而生热，故纳差、心烦。方选苏叶黄连汤合大半夏汤以补虚和胃、清热除烦。苏叶黄连汤出自《湿热病篇》，王孟英注曰“川连不但治湿热，乃苦以降胃火之冲，苏叶味甘辛而气芳香，通降顺气，独擅其长”，二味相合有清热化湿和胃除烦之功，当代医家常用来治疗妊娠恶阻。重用党参、半夏补益胃气、降逆止呕。玉竹易白蜜滋养胃阴以润燥。有人认为单味玉竹有强心之效。乌梅补肝体、助肝用。炙甘草、大枣补益脾胃。四诊时诸症悉平。 简言之，祖国医学不但能治慢性病，也能治疗急症，需吾辈认真探求，弃伪存真。更要知常达变，笔者曾用中药治疗多例急性左心衰及顽固性心衰，均取佳效于三、五付之间。不禁慨然叹祖国医学之神奇也！一.　理论不精 理论不精是指中医基础理论功底不深：治医之道在于精通医理。现状是重西轻中，缺乏对中医理论的再学习，以致临床上茫然。胃脘胀满一症，治胃、治脾、治肝，理气除胀，尽人皆知，不效者，也不回头，孰不知寒热错杂于中，中气虚馁，清阳不升，浊阴不降也会引起腹胀。有的人钻研基本理论，只对方剂感兴趣，，更有甚者，只深入研究中药，把精力放在中药治疗什么病上，本末倒置。二．辨证不准 辨证论治是中医理论体系的主要特点，是中医学认识疾病和处理疾病的基本原则，中医辨证具有整体性、纲领性、灵活性、复杂性、原则性和广泛的适用性。中医辨证的过程充满着辨证法，具有全面、系统的思维方法　　强调整体观念，强调四诊合参，注意邪气与正气，现象与本质，结构与功能之间的对立统一关系和主次矛盾，因果对比。二．辨证不准 在临床实践中，辨证是论治（立法、处方、用药）的前提，辩证准确与否，是临床疗效的关键。 辩证方法：八纲辩证，气血津液辨证，脏腑辨证，病因辩证，六经辩证，卫气营血辩证，三焦辩证，经络辨证。二．辨证不准 问题的关键：对辨证的精髓、灵魂、特色把握不够。 1．定位不准：辨病位也是中医辨证的核心内容，中医也讲定位，如伤寒六经，温病之卫气营血，五脏六腑，皮肤（皮肤、肌肉）筋骨（关节）。 2．定性不准：病性反映疾病的本质，虚实寒热，属痰属瘀，寒热错杂，虚实兼夹。临床治疗实实虚虚皆定性不准也。 3．病位+病性不准：疑难杂症常是由多病因、多病机、多病位所致。在辨证时，难以理清，如上实下虚，肝旺脾虚，胆热脾寒。因此，病有外感内伤，，证有寒热虚实，病位有内外上下，临证时应综合分析才是关键。三.“绝招”与“验方”四.　思维僵化 作为医生，都有治好病的经验体会，遇到同类疾病，自以为得心应手，经验思维作祟，不深入分析每一个患者的病情，轻车并非熟路，照猫画虎，所看到的是疾病的共性，而缺乏的是对疾病个性的了解。如百病同方。四.　思维僵化 中医的思维方式 1.个体化思维：相同的疾病因个体体质的不同，在临床中表现出个体化的差异；同一种证型，病情轻重程度不一样所用的药就不一样。中医的异病同治，同病异治也反映了中医的个体化特征。 2.入细思维：入细的思维贯穿了中医的整个治疗过程。西医以病为核心，中医以证为核心。由于证的千变万化，从而决定了中医思维方式的细致性。临证不仅要考虑到病的诸多方面，还要考虑患病之人的诸多方面。在治疗用药上既要考虑药物的性味与作用，还要掌握组方原则与配伍技巧。四.　思维僵化 以眩晕为例，病人视物旋转，或自身不稳、恶心呕吐，为风痰上扰清窍，其痰是热痰、寒痰、燥痰、顽痰，风为共性，痰为个性，决定了治疗的差异性。同时根据中医的病理生理，痰为有形之邪，易阻滞气机而形成气郁，也会影响血液运行而致血瘀。经过治疗病情减轻，迁延不愈，活动后加重，此与人体正气有关，因而在整个治疗过程中注意扶正，或补气，或补血，或健脾，或滋肾。补什么，补到什么程度，要因人而异。同是头晕，活动后加重，也有诸虚和阳旺之别，中医有动则阳张之说。这种思维非常贴近患者的病情。 中医的辩证就是有表入里，由浅入深，去粗取精，去伪存真的过程。四.　思维僵化 中医的思维方式3.灵活的思维：中医有很多理论，但要灵活的去应用。如何应用？这要靠每个人的悟性。中医临证水平的高低，是由悟性来决定的。在辨证完成之后，另一难点是组方的思路和用药技巧。比如龙胆泄肝汤之生地、当归，益气聪明汤之黄柏皆为点睛之作。五.无门墙可立，无家技可承六.　临床不重视阴性症状 现代医学有阳性体征与阴性体征之别，在临床诊断与鉴别诊断上有重要意义。该方法对中医临床也有借鉴。因此中医在临床上应分阳性症状、中性症状与阴性症状。主证定病名，兼证定证型是中医辨证的核心。七.　临床不重视阴性症状 临床症状 阳性症状阴性症状中性症状　在辨证过程中有定性、定位特征的症状。如胁痛即为主症，也能定位，定位于肝胆，口苦、口渴、胸闷为定性症状。据此而辨为肝郁化火，若加上口粘，舌红，苔黄腻脉弦滑，此即肝胆湿热。　在临床辨证过程中，应有而未有，且具有定性特征的症状。仍以胁痛为例，伴有胸闷、善太息，既无口苦、口渴、口粘、舌不红、苔不腻、脉不滑数，此辩证为肝气郁滞，但后述症状具有定性的意义，因排除了肝火、肝胆湿热，肝阴不足，对证候的鉴别具有重要意义，故属阴性症状，，临证切莫忽视。　在临床上无定性意义的症状。如中风病之失语、肢体瘫痪，其病机寒热虚实皆可导致，不结合舌脉和其它兼症而无法辩证。八.　不慎重初诊 对医者而言，初诊病人甚为重要。因为医生不了解病人病情之轻重，感邪之浅深，正气之强弱，对于容易辨证的，选用方药，得心应手，而有些症状多端，病机复杂者，使医者难以分清治疗方向。还有一种是有主症而无兼症，或有几种症状，皆无定性之意，舌脉平平，即使掌握了主症定名，兼症定证型之原则，也让医者茫然无措。此时应该较复诊者投入更多的精力，进行细致入微的分析归纳，采用投石问路之法。八.　不慎重初诊 如《伤寒论》“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。”腹中转矢气即小承气汤证的试探之法。曾治一失眠老年患者，用阴阳并调之法，服后热增，燥象明显，二诊用黄连阿胶汤，五剂后睡眠正常。九.　不注意分辩主症加重　与缓解的因素 一般来说，患者就诊时诉说的主要痛苦，就是主症。当兼症不典型时，主症加重与缓解的因素常常是辨证的着眼点。以头痛为例，遇风寒加重者则为风寒头痛；遇热加重则为风热，或郁热，或阴虚阳亢之头痛。长期发热者，劳累后加重，多责之气虚发热，经云：劳则气耗。补中益气汤可用。下午发热加重，多责之于阴血不足，归芍六味地黄汤可选用。十.　不借鉴前医治疗方法 前医治疗有有效与不效之分，有效应思为什么有效？辨证施治是否可取？无效者应细度其因，辨证不准？用药不当？应从中有所收益和借鉴。一医生患急性化脓性扁桃体炎，自取金嗓子喉宝，咽痛不减，又添胃痛，给予理中汤加芩、连、牛蒡子、山豆根、白芍，一剂而痛止，再剂而热退。本人借鉴其服药后引起胃痛提示患者为中焦虚寒体质，故治疗时用理中汤健脾散寒，芩、连、牛蒡子、山豆根清热利咽，白芍养血润燥合甘草缓急止痛。此为中焦虚寒，热毒蕴结于咽，上热中寒。本方妙用白芍润理中之燥，以防伤阴助火。十一.　不重视望诊、闻诊与切脉　 例陈某某，女，30岁，已婚，河南省某公司干部，于2005年8月19日以“闭经3年”为主诉就诊。3年前患者生产后月经闭而未行，已服中药不效，每需服用雌激素后月经始至，且量少，初始经暗，次日色淡黄，时有腰痛，久坐，行走后明显，伴口苦，口不渴而粘，心不烦，纳食不香，平日易生疮，大便稍难，倦怠乏力，舌质淡红，苔薄白，脉左关滑，寸尺沉细，右寸盛，关尺弦细，形体较瘦。 诊断中医：闭经(胃气不足，气郁痰凝，肺气郁遏)西医：继发性闭经 患者产后气血损伤太过而致血海枯竭，冲任不调，“冲为血海”调节十二经气血，任主胞胎，调节阴经气血，气血亏虚冲任无以充盛畅通，月水无以下行。不用雌激素则月经不来，屡经中医治疗无效。初诊辨为胃气不足，气郁痰凝，肺气郁遏。治法宜益胃理气化痰，疏肝降肺生水。 处方：党参15g麦冬15g石斛15g清半夏30g云苓12g川朴10g乌梅15g炙紫菀18g炙甘草6g大枣3枚5付水煎服日1剂 医嘱：平时务必保持心情舒畅，避免精神过度紧张，减少情志刺激；调节饮食，避免过分节食；经行之际，忌食过于寒凉酸冷之物，以免阴寒内盛，凝滞气血。 二诊：服上药后大便已通畅，腰以不疼，口不粘，不渴，近日感冒，舌质红，苔薄白，脉双关滑，余脉沉细。舌红，腰已不痛，脉双关滑为气血来复之象。方药宜守上方加生地9g当归15g凌霄花15g7付水煎服日1剂。医嘱同上。 三诊：服前方后大便秘结，2天1次而且无规律，口渴欲饮冷，心烦易急躁，舌质淡红，苔薄白，脉左关滑，右寸盛。口渴心烦，大便秘结，脉左关滑右寸盛，辨为阴血不足，肝升太过，肺降不及。 处方：柴胡10g枳实10g白芍15g当归15g制首乌30g麦冬15g香附15g凌霄花15g炙紫菀30g大黄3g生甘草6g7付水煎服日1剂。医嘱同上。 四诊：服前方后月经已至，色淡量少，大便通畅，舌质淡红，苔薄白，脉左关弦，右关弦，略滑，寸尺沉细。月经已至，色淡量少，脉左关弦，右关弦，略滑，辨为肝脾失调，肾精亏虚。 方药宜选用逍遥散合当归芍药散加减.柴胡10g当归15g白芍15g川芎10g炒白术9g云苓12g泽泻12g凌霄花15g寄生15g大云15g炒杜仲15g7付水煎服日1剂。医嘱同上。 五诊：此诊月经已来3天，经量较前增多，经行不畅，有少量血块，舌质淡红，苔薄白，脉双关滑，寸尺沉细。月经复来，经行不畅，双关仍滑，辩证为肝肾亏虚，顽痰瘀阻胞络之象。先用礞石滚痰丸攻逐顽痰，疏通经络，调达气血，再用滋补肝肾，调理冲任之法。拟二方： 一方：青礞石30g酒大黄10g黄芩10g沉香6g3付水煎服日1剂 二方：熟地15g制首乌15g枸杞子15g菟丝子9g炒杜仲15g当归5g白芍15g香附5g乌药9g丹参15g凌霄花15g7付水煎服日1剂 六诊：半年后复诊，述服上药后月经已基本正常，并于1月份怀孕，并行人工流产，本次就诊月经已至5天，色量正常，舌质淡红，苔薄白腻，脉左右细滑，患者要求调理其体质。人流后月经正常，舌质红，苔薄白腻，脉左沉细，右细滑，而选用理气化痰通络，养血活血补肾之法巩固疗效。 方药：半夏10g陈皮10g茯苓12g丝瓜络15g竹茹15g熟地15g当归15g白芍12g川芎6g益母草15g炒杜仲15g7付水煎服日1剂。医嘱同上。 [体会]患者产后气血损伤太过而致血海枯竭，冲任不调，“冲为血海”调节十二经气血，任主胞胎，调节阴经气血；气血亏虚，冲任无以充盛畅通，则月水无以下行。《济阴纲目》“血者，水谷之精气也，和调五脏，洒陈六腑，在男子则化为精；妇人则上为乳汁下为月水”。脾为后天之本，气血生化之源，今月水不行、纳谷不香，理应健脾为先；但虑及患者大便稍难，及右关弦细，而辨为肝胃失和，胃阴不足；其便难也责之为胃气虚，胃不降浊，同时肺与大肠相表里，肺气不降不能布津于肠，二者无助与大肠传导，则便难作矣。 正如唐容川所言：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达故能传导”。患者服用雌激素之后月经初始色暗，次日色淡黄且量少，胞脉瘀滞更有气血衰少。倦怠乏力，左寸尺沉细，非气阴两虚而为何？且前贤明训：瘦人多虚多火；平日易生疮，即为明征。脉左关滑在妇人多为气血充盈之象，而迭经中医治疗，活血调经之法必用无疑，再选此招获效者鲜矣。故辨为气郁痰凝，且有口苦之旁征。经云：“诸气膹郁皆属于肺”，肝木反侮肺金，而令肺气郁遏，则见右寸脉盛。肺主气为水之上源，肺气郁遏，金不生水，加之胃虚，先天之本得不到后天气血的充养，则肾水不足。《素问·脉要精微论》“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，《素问·标本病传论》“肾病外腹腰脊痛胻瘦”，故见腰痛，久坐行走后更甚。 初诊辨为胃气不足，气郁痰凝，肺气郁遏，治以益胃理气化痰，舒肝降肺生水，方选参麦饮、厚朴生姜半夏甘草人参汤、半夏厚朴汤加减：药用党参、炙甘草、大枣补益胃气；胃主通降以降为和，以通为补，手阳明大肠也为传导化物而不藏之腑，此处重用半夏实为益胃通便之圣药；石斛、麦冬养胃阴而平燥气；选用云苓健脾燥湿，而无白术之温燥、补壅之偏；川朴、半夏又理气解郁而化痰。曾记得山东良医周凤梧教授用乌梅舒肝，细思之颇有补肝体助肝用之秘，不舒肝而达舒肝之效，故此处用之。《医宗金鉴》云：“党参补肺气，麦冬清肺热”，今则认为麦冬养肺阴，更有紫菀宣降肺气，此三者把肺金功用发挥于极致；前贤也有重用紫菀一味而治便秘。《醉花窗医案》治“癃闭”精选党参、麦冬、紫菀补肺金生肾水助气化，药到病除。今亦仿之以助金生水，不补肾而肾源自充，验之临床此言不虚，一诊而腰痛尽失。 二诊时，脉双关见滑，疑为气血来复之佳兆，方加生地、当归、凌霄花养血活血而调经。孰知服药后病机陡变，内热燔灼，证见心烦急躁、口渴饮冷、大便秘结，一派火象；再诊其脉，耐人寻味，脉左关滑而右寸盛，此为阴血不足，肝升太过肺降不及之象；一诊未识其脉，虽有麦冬、石斛及后加生地养阴清热，也难抑人参、半夏、川朴，壅补、温热之助燃，则肝火盛矣；另究其因，尚有两端：一为气郁化火，二为肝阴血不足，正如《临证指南医案》所云：“之所以肝火盛源于肝阴血不足”。故三诊时治以滋阴养血，舒达肝郁，宣降肺气。方选四逆散舒肝理气；首乌、麦冬、当归滋阴养血通便；香附、凌霄花理气活血调经；《本经正义》“紫菀柔润有余，虽曰苦辛而温，非燥烈可比，专能开泄肺郁，定咳降逆，宣通塞滞，兼疏肺家气血”，故重用紫菀一两宣降肺气；稍佐大黄清热通便，活血调经。如此内热仅选3克大黄清泄似有杯水车薪之嫌，殊不知“气有余便是火”“降气便是降火”，此之谓也。 四诊时，经至便畅，但月经量少，脉左关弦，右关弦略滑寸尺沉细；《景岳全书》谓切脉应酌考“独处藏奸”及蒿芩清胆汤证之主脉为左弦右滑，但后者为肝胆湿热之脉。综观该案，热象已荡然无存，其脉应推究为肝木克脾，脾虚不运，水湿内停，故右关见滑；沉细之脉虑及冲任亏虚，下虚及上。遂易方为逍遥散合当归芍药散加寄生、大云、杜仲、凌霄花，以舒肝健脾，补益冲任，活血调经。 五诊时，月经已来三天，经量增多但不畅，且有少量血块，脉双滑寸尺似沉细。综观该案，滑为痰脉，但经理气化痰法、健脾治本法而不愈，必另有所因，顽痰乎？确然也！肝肾亏虚为其本，顽痰瘀阻胞络为其标，遵《内经》之旨，先用礞石滚痰丸治其标，易酒大黄在涤顽痰的同时兼以化瘀而调经，后用滋养肝肾，调补冲任之剂而收功。 六诊时已历半年有余，月经已正常且妊娠而人流后基本正常。查其舌质红，苔薄白腻，脉左沉细右细滑，而选用理气化痰通络，养血活血补肾之法巩固疗效，调理体质，方选二陈汤合四物汤加减。 该案励精图，治反复更方，终至“月事以时下”而色、量、质恢复常态。但在本例患者的治疗中把脉证作为辨证的主线，并运用于始终。可见在现代医学发达的今天，切脉仍是我们中医诊疗疾病不可忽视的重要法宝。 此案也告诉我们，医者辨证难，用药难，而效及更方，效也不更方；不效即更方，不效也不更方更难。十二.重中轻西十三.治急性病无胆无识十四.　临证治疗复杂化 对某些患者症状颇多、花样频出，甚者身之上、下、左、右、前、后，或内或外，或流窜作苦，使病者难以名状。但枝蔓虽多，根茎则一。临证时若被繁复的症状所困惑，不能溯本求源，抓住病机，头痛、足痛并治，眉毛胡子共抓，自以为治疗全面（对症治疗），实为贻误病机，治法相干，药物互扰，甚难取得佳效。如躯体形式障碍，头眼痛、足踝酸、胃中苦（不适），小腹胀，左边热，右边凉，上背麻、腰臀木、心中烦、夜难寐，行走不稳，打颤颤。病机并不复杂，或心脾两虚，或肝胆失调，或心胆气虚，或气机郁遏。 有的患者西医诊断甚多，而中医辨证，证候较为简单，理清证候，恰当选药，常达一药而诸症渐退之佳境。十五.不重视方证十六.　临证治疗简单化 选读古之医案，对于疑难重症，医方大家常能抽丝剥茧，理清头绪，上下并治，寒热同炉，使病者渐入坦途。今之医者，常受书本影响，一病数证，一证一方，循规蹈矩。当用兵团作战，四处开花之法，却选用单兵作战（治法单一），顾首难以顾尾，腹背受敌，自陷窘境，可叹病之盘根错节，稳如泰山。十六.　临证治疗简单化 名医姜春华曾治一患者，男，45岁，3年前因劳累过度突然晕倒，继则高热恶寒，骨节酸痛，全身乏力，肢体沉重，精神萎靡，嗜睡多汗，胁痛。后发热退而恶寒更甚（T：35℃左右），虽酷暑炎夏，却穿棉衣，仍感寒冷。姜老根据患者舌苔黄腻而舌质淡，恶风畏寒而口苦、咽干、渴喜冷饮，神倦溲浑，脉弦细等症，断为中气内耗，营卫不和，少阳之邪未解，寒热虚实错杂，以致阴阳失调，阳虚外寒，内伏郁热。拟以温补体虚之阳，清泄遏伏之热，平和阴阳，双向调节。处方：党参15克，黄芪15克，白术12克，桂枝9克，白芍9克，柴胡6克，黄芩9克，附子9克，肉桂3克，仙茅9克，黄柏9克，黄连3克，生姜3克，大枣15克。7剂。药后畏寒明显好转，余恙也减。尚感腰酸神疲，原方去仙茅，加益智仁，仙灵脾9克，生姜易干姜3克。又服7剂，复如常人。十七.　效不更方 原意是指，经过治疗，药证相符，取得了较好的疗效。效不更方是因为病机证候未变，故效不更方。当病机发生转变，或原来主症消失，次症上升为主要矛盾时，就应当法随证转，方从法出，更改用方。一眩晕病人用益气聪明汤而愈，但肢体麻木不效，改用补阳还五汤而获效。十八.　效即更方 愿意是指治疗后效如桴鼓，病机转化而更方；但是症状改善，病情减轻，病机未发生变化，过早调方，药证不符而病情反复或不愈，实乃错失良机之过。一老中医治疗肺结核病人，培土生金主旨不变，历经一年而获愈。十九.　不效也更方 本意是指再诊时，仔细分析不效原因是诊断不清，证候不明，辨证选药有误，而改弦更辙。 但是病情之轻重、病位之浅深、感邪之性质、禀赋之厚薄、病程之久暂、情趣之高低不同，所以取效有快慢之别。初服不效，是因为病势未遏，或正气未复，需要有一个有量变到质变的过程。不效即更方，频频出手，最终易迷失辩证方向。二十.　不效也不更方 其意为药证相符，治不见效，是因为疾病本质未变，缓慢祛邪，或使正气渐渐来复，故不需更方。但是医者不明，不能审时度势。如腰痛，活血、补肾均不效，可用补脾之法，古人有补肾不如补脾之说。李东垣认为脾病下流伤及于肾。故应灵活掌握三而不下，必更其道的方法。二十一.　药证不符 辨证为治疗的前提。若辨证准确，用药有误，治疗也无功。其次，处方用药是中医综合素质的表现。中医理论根基之深浅常能从处方中反映出来。1.药过病所：用药量过大，如单味大剂量，或同类药用之过多，如芩、连、柏、栀子、大黄并用，或理气药枳、朴、大白、木香并用，本病未愈，又添新疾。取效的关键不仅仅在于用药量的大小、用药多少，而是恰到好处的药物，合适的剂量，以药物之偏纠病体之偏，以“四两拨千斤”。2.药轻病重：如大承气汤证用小承气汤之方，不能扼制病势。上感与急性化脓性扁桃体炎均有咽痛、发热，治疗截然不同；前者为风热外感，后者为热毒蕴结，前者治以疏风清热利咽，后者则用清热解毒利咽。若用治外感风热之方，治疗热毒蕴结之咽痛，无异于杯水车薪。二十二.　药物配伍不当1.药与药之间配伍不当：如选用十八反、十九畏之药，或者湿热为患，反加阴柔之品；或脾虚气滞之腹胀，过用理气除胀之药，徒伤正气。2.组方中药物之间剂量不当：如半夏泻心汤治疗寒热错杂症，寒热药物用量失衡。3.药物配伍之中不会使用佐使之品：在组方中，过用君臣之药而忽略佐药，如阴虚者用阴柔之剂，而不知用理气和胃之药而呆胃。 因此组方用药在大队寒凉药中稍佐温化，大队温热药中稍纳寒凉，补中兼以疏利，泻中加以扶正，升中有降，降中有升，用之得法，较之纯用一派药物者效果为优。 在组方中缺乏使药则无向导之师，而不能提高疗效，如治疗上肢疾病的桑枝、桂枝、姜黄，下肢疾病的川牛膝、木瓜、独活。二十三.　药物质量1.来源采收不规范。2.工艺质量标准不统一（饮片）。3.营运储藏不规范：如芳香类药物需密封储藏，动物类、肉质类需干燥、低温、通风储藏。否则芳香类药材香气全失，动物或肉质类药材就会腐败变质。4.中药材的有效期：中药材无明确的有效期，也影响了临床疗效。如花类、叶类、全草类药材含有香气的易挥发；如薄荷、藿香，这类药材有效期就短；根茎类、种子果实类质地坚实，不易受外界条件影响，所含有效成分不易被破坏，有效期就长一些，如大黄、草决明、赤小豆；藤木类、贝壳类、矿物类有效期就更长。二十四.　煎药方法 如先煎、后下。如薄荷发挥作用的主要成份是挥发油，煎药应后下，加盖，煎约5分钟左右，香气大溢，即应离火。二十五.　服药方法 如桂枝汤服药方法最为典范。高热、急性脑出血也应改变服药方法。二十六.　调护法 精神情志、饮食起居。如急性心梗、脑出血避免探视，水肿应低盐饮食等。二十七.　病人之过 患者依从性差，不遵医嘱服药行事，也是不效的原因之一。 毕业初年，一就诊患者，探我能否治好其疾，笔者言尽力而为，若不效，寻师为其治疗。患者闻听此言，把治疗的重点放在其后，我为其开的药物并未服用，企盼为其求师治疗。还有一些患者，多少了解些许医学常识，自行加减药物用量和服药方法，凭喜好或感觉而行事。疗效亦差。